Cover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation.

Transcriptie

1 Cover Page The handle holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Langevelde, Kirsten van Title: Are pulmonary embolism and deep-vein thrombosis always one disease? Date:

2 C h a p t e r 9 Verdenking longembolie: het CT rendement hangt af van patiëntkenmerken en ver wijzer Salomé de Bruin, Kirsten van Langevelde, Menno V. Huisman, Suzanne C. Cannegieter Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4201

3 112 Chapter 9 A b s t r a c t Aim To give an overview of the current performance of CT pulmonary angiography (CTPA) in a population of patients with suspected pulmonary embolism (PE). We aimed to describe the CTPA yield by evaluating both the percentage of CTPAs with confirmed pulmonary embolism, and the percentage of CTPAs without any finding, related to patient characteristics and referral site. Methods We enrolled all consecutive patients above 18 years, who underwent CTPA for clinically suspected PE between November 2008 and February 2011 in the Leiden University Medical Center. Patient characteristics as well as the referring department, the indication of CTPA and CTPA findings were registered in the study database. The percentage of alternative CTPA findings was calculated for different subgroups. Results After exclusion of patients with PE as an incidental finding (n=28), the total patient population contained 1344 patients. In 19.1% of patients, PE was confirmed by CTPA. This percentage was lower in the female population (16.9%; 95% confidence interval: ), and in outpatients (10.9%; 95% CI: ). Furthermore, the percentage of 42% of CTPAs without any abnormalities in patients younger than 40 years of age was remarkable. Conclusion The CTPA yield of several patient groups could be improved. This would increase cost effectiveness and prevent unnecessary side effects of CTPA. Therefore, future research should focus on more accurate CTPA referral in young people, women and outpatients to prevent overdiagnosis.

4 Verdenking longembolie: het CT rendement hangt af van patiëntkenmerken en verwijzer 113 I n l e i d i n g Ieder jaar wordt bij 1-2 per personen een longembolie vastgesteld. 1 Een longembolie is moeilijk te diagnosticeren door de niet specifieke, in ernst variërende presentatie en de vaak uitgebreide differentiaal diagnose. 239 Sinds een aantal jaren is de CT pulmonalis angiografie (CTPA) de standaard in het beeldvormend onderzoek voor het diagnosticeren van longembolieën. De voordelen van CTPA zijn de kosteneffectiviteit en de hoge sensitiviteit en specificiteit ten opzichte van voorheen veel gebruikt beeldvormend onderzoek, de ventilatie-perfusie scan. Ook is dit onderzoek minder invasief dan de vroegere gouden standaard, de pulmonalis angiografie. Een bijkomend voordeel is dat indien geen longembolie gevonden wordt, de klinische symptomen van de patiënt vaak kunnen worden verklaard door een alternatieve diagnose. 240,241 Mede door deze voordelen van de CTPA en de toegenomen beschikbaarheid ervan, lijkt de diagnostiek soms geleidelijk te verschuiven naar overdiagnostiek, voornamelijk in de Verenigde Staten van Amerika. 242,243 Door een stijgende incidentie van longembolieën in combinatie met een minimale afname van mortaliteit, kon worden geconstateerd dat sprake is van overdiagnostiek sinds de invoering van de CTPA. Tevens is de vraag of alle gevonden embolieën klinisch relevant zijn en behandeling behoeven. 242 Het percentage aangetoonde longembolieën van alle mensen die een CTPA wegens verdenking longembolie ondergingen, ligt in de Verenigde Staten gemiddeld op 10% In andere landen is dit percentage aanzienlijk hoger, variërend van 18 tot 29% In Nederland werd een percentage beschreven variërend tussen de 16 en 20%. 251,252 Gezien de mogelijke verschuiving naar overdiagnostiek is het relevant om ook de nadelen van CTPA te bespreken. Ioniserende straling is een bekend nadeel, dat kan leiden tot carcinogenese en schade aan geslachtscellen. Amerikaanse onderzoekers berekenden dat voor het veroorzaken van één nieuw geval van kanker door radiatie in vrouwen van 20 jaar, 330 CTPA s moeten worden gemaakt ( number needed to harm ). Voor mannen van 20 jaar is dat aantal 880. Gezien de hoge aantallen CTPA s die jaarlijks gemaakt worden zullen de risico s op populatieniveau niet onaanzienlijk zijn. 253 Naast straling brengt het vervaardigen van een CTPA ook nadelen rondom het gebruik van jodiumhoudende contrastvloeistof met zich mee. 254 Vijf tot acht procent van de mensen ontwikkelt een lichte allergische reactie na toedienen van jodiumhoudend contrastmiddel en ongeveer één op de duizend mensen ontwikkelt een ernstige, levensbedreigende allergische reactie. 255 Het doel van dit onderzoek was om het huidige rendement van de CTPA in kaart te brengen. Ons overzicht concentreerde zich op het percentage aangetoonde longembolieën in relatie tot verschillende patiëntkarakteristieken, en daarnaast op het percentage CT- PA s zonder aantoonbare afwijkingen. We richtten ons op drie verschillende deelvragen: we vergeleken patiëntkenmerken in de groep met een aangetoonde longembolie met

5 114 Chapter 9 de patiëntenpopulatie zonder longembolie. Daarnaast bekeken we of de opnamestatus gerelateerd was aan het aantal positieve CTPA s, en welke alternatieve oorzaken werden gevonden als verklaring voor de klinische verschijnselen. M e t h o d e n Dit onderzoek werd uitgevoerd in het Leids Universitair Medisch Centrum, in de periode van november 2008 tot en met februari Alle patiënten van 18 jaar of ouder die tijdens deze periode een CTPA kregen wegens verdenking longembolie of bij wie bij toeval een longembolie werd geconstateerd, werden opgenomen in een database. Patiënten werden door artsen verwezen zoals gebruikelijk in de kliniek. Dagelijks werd op de afdeling radiologie in het PACS-systeem gezocht in de lijst met gemaakte CT-scans. In de database werden relevante gegevens met betrekking tot de patiënt, de reden en afdeling van verwijzing, en de uitkomst van de CTPA opgenomen. Bij aanwezigheid van een longembolie werd tevens geregistreerd of deze longembolie een toevalsbevinding was. Bij afwezigheid van een longembolie werd geregistreerd of er een alternatieve diagnose kon worden gesteld. Deze alternatieve diagnoses werden ingedeeld in de volgende acht categorieën: 1) infectieus; 2) oncologisch; 3) pleuravocht en/of atelectase; 4) pulmonaal; 5) cardiaal; 6) trauma; 7) geen afwijkingen; 8) overige bevindingen. Voor dit onderzoek werden de CTPA s die een longembolie als toevalsbevinding beschreven, dat wil zeggen zonder dat deze diagnose specifiek in de CTPA aanvraag stond, buiten beschouwing gelaten. Onder het rendement van CTPA verstaan we het percentage positieve CTPA s, d.w.z. het aantal positieve bevindingen gedeeld door het aantal aangevraagde CTPA s. Het rendement in bredere zin bevat ook de patiënten voor wie een CTPA werd aangevraagd ter uitsluiting van de diagnose longembolie. Dit werd beschreven voor verschillende subgroepen, waarbij een 95 procent betrouwbaarheidsinterval (95% BI) werd berekend. R e s u l t a t e n Bij aanvang van de studie bevatte de database 1382 patiënten (zie Figuur 1). Deze werden nagezocht in het elektronisch patiënten dossier, waarna 10 patiënten werden verwijderd uit de database, in verband met het ontbreken van een CTPA voor de betreffende patiënt (3 patiënten) of dubbele registratie in de database (7 patiënten). Van de overgebleven 1372 patiënten werden 28 patiënten met de diagnose longembolie als toevalsbevinding geëxcludeerd. Tabel 1 toont de patiëntkarakteristieken van de onderzochte populatie (N=1344). De gemiddelde leeftijd van de populatie was 56 jaar met een range van 18 tot 96 jaar. Een derde van de studiepopulatie was 65 jaar of ouder. De totale patiëntenpopulatie bestond uit minder mannen dan vrouwen (41,4% mannen). In totaal waren 257 (19,1%) van de CTPA s positief voor longembolie. Daarvan hadden 34 patiënten (13,2%) een

6 Verdenking longembolie: het CT rendement hangt af van patiëntkenmerken en verwijzer 115 Database* N = 1382 N = verwijderd 3 geen CT gemaakt 7 dubbel geregistreerd in database 28 toevalsbevindingen Patiënten met verdenking longembolie N = 1344 Longembolie + N = 257 (19,1%) Longembolie - N = 1087 (80,9%) Eerste episode N = 223 (86,8%) Recidief longembolie N = 34 (13,2%) Figuur 1. Patiëntenpopulatie stroomschema * CTPA-verslagen met longembolie in aanvraag of uitkomst Tabel 1. Patiëntkarakteristieken Longembolie + N =257 Longembolie - N =1087 Totaal N =1344 Leeftijd, gemiddelde (SD) 57,6 (16,7) 55,0 (17,8) 55,5 (17,6) Leeftijd > 65 jaar (%) 38,5 33,5 34,4 Mannelijk geslacht (%) 48,2 39,7 41,4 Recidief verdenking (%) 13,2 8,5 9,4 SD: standaard deviatie, Longembolie + : longembolie is aangetoond, Longembolie - : longembolie is niet aangetoond recidief longembolie. Onder de patiënten met een aangetoonde longembolie was het percentage mannen hoger dan in de totale populatie. CTPA uitkomsten: man/vrouw verschillen Bij 22,3% (95% BI: 19,0-24,9) van de mannen was de CTPA positief voor longembolie, voor vrouwen was dit percentage 16,9% (95% BI: 14,4-19,6). In Tabel 2 en Figuur 2 is het percentage aangetoonde longembolieën per leeftijdscategorie en per geslacht weergegeven. Bij mannen leek het percentage positieve CTPA s niet te stijgen met de leeftijd, bij vrouwen leek dit echter wel het geval te zijn.

7 116 Chapter 9 Tabel 2. Aangetoonde longembolieën per leeftijd en geslacht Leeftijd Man N/totaal (%) Vrouw N/totaal (%) Totaal N/totaal (%) 29 10/53 (18,9) 8/77 (10,4) 18/130 (13,8) /44 (22,7) 15/107 (14,0) 25/151 (16,6) /93 (25,8) 18/114 (15,8) 42/207 (20,3) /106 (24,5) 21/137 (15,3) 47/243 (19,3) /117 (21,4) 28/164 (17,1) 53/281 (18,9) /111 (19,8) 30/116 (25,9) 52/227 (22,9) 80+ 7/30 (21,9) 13/68 (17,8) 20/105 (19,0) Totaal 124/556 (22,3) 133/788 (16,9) 257/1344 (19,1) Figuur 2. Aangetoonde longembolie (%) per leeftijd en geslacht met bijbehorende 95% betrouwbaarheidsintervallen (stippellijn) CTPA uitkomsten bij verdenking recidief longembolie 27,0% van de patiënten met een longembolie in de voorgeschiedenis had een aangetoonde longembolie op CTPA (95% BI: 19,2-34,7) (zie Tabel 3). In de groep patiënten met verdenking op een eerste longembolie bedroeg dit percentage 18,3% (95% BI: 16,1-20,5). Van alle mannen met een recidief verdenking had 39,1% (95% BI: 25,0-53,2) een longembolie, ten opzichte van 20,8% (95% BI: 17,3-24,3) in de groep zonder longembolie in de voorgeschiedenis. Voor vrouwen werd geen significant verschil gevonden in de prevalentie van longembolie gerelateerd aan recidief status. CTPA uitkomsten per opnamestatus Meer dan de helft van de patiënten in deze studie werd verwezen vanuit de EHBO (Tabel 4). Hier was het percentage aangetoonde longembolieën het hoogst (21,2%; 95% BI: 18,4-24,1). Bij verwijzingen vanuit de polikliniek was dit percentage met 10,9% (95% BI: 5,5-16,3) aanzienlijk lager. Bij CTPA s die aangevraagd werden door klinische afdelingen, circa een derde van alle aanvragen, werd vaker een alternatieve diagnose gevonden,

8 Verdenking longembolie: het CT rendement hangt af van patiëntkenmerken en verwijzer 117 Tabel 3. Aangetoonde longembolieën per geslacht en per recidief Verdenking recidief Man N/totaal (%) Vrouw N/totaal (%) Totaal N/totaal (%) Ja 18/46 (39,1) 16/80 (20,0) 34/126 (27,0) Nee 106/510 (20,8) 117/708 (16,5) 223/1218 (18,3) Totaal 124/556 (22,3) 133/788 (16,9) 257/1344 (19,1) Tabel 4. CTPA-bevindingen per opnamestatus Opnamestatus Poliklinisch N =128 (%) Klinisch N =424 (%) EHBO N =792 (%) Totaal N =1344 (%) Longembolie aangetoond Pleuravocht/ atelectase Longembolie niet aangetoond Infectieus Oncologisch Pulmonaal Cardiaal Trauma Geen afwijkingen Overige bevindingen 10,9 10,9 11,7 7,0 16,4 5,5 0,8 32,8 3,9 17,7 15,6 9,4 19,1 8,0 6,8 2,6 18,4 2,4 21,2 10,5 8,1 11,5 5,6 5,3 1,6 33,6 2,7 19,1 12,1 8,9 13,5 7,4 5,8 1,9 28,7 2,7 waaronder de aspecifieke bevinding van pleuravocht of atelectase (19,1%; 95% BI: 15,4-22,8). In 18,4% (95% BI: 14,7-22,1) van de opgenomen patiënten was geen afwijking op de CTPA zichtbaar, ten opzichte van ruim 30% voor de polikliniek en EHBO. Alternatieve diagnoses op CTPA De CTPA bevindingen werden ook per leeftijdscategorie en per geslacht bekeken wat betreft alternatieve diagnoses. Zo viel op dat bij oudere mensen vaker pulmonale, oncologische en cardiale afwijkingen werden gezien, terwijl bij jongere mensen vaker geen afwijkingen zichtbaar waren op de CTPA (ruim 42%) (Tabel 5). Tabel 6 en Figuur 3 tonen de verschillen tussen mannen en vrouwen. Het percentage CTPA s waarop geen afwijking te zien was, verschilde aanzienlijk: bij vrouwen was dit percentage 34,3% (95% BI: 31,0-37,6) ten opzichte van 20,9% (95% BI: 17,5-24,2) bij mannen. In de totale populatie werd bij 28,7% van de patiënten geen afwijking gezien op de CTPA. C o n c l u s i e e n d i s c u s s i e Deze studie beoogde het huidige rendement van de CTPA in kaart te brengen. Onze belangrijkste bevinding was dat het percentage positieve CTPA s afhankelijk was van patiëntkarakteristieken en verwijzer. Opvallend was dat in drie subgroepen winst blijkt te behalen als het gaat om het verwijzen van patiënten met verdenking longembolie: namelijk in vrouwen, jonge mensen tot 40 jaar en poliklinische patiënten. We vonden voor hen een relatief laag percentage longembolieën, met daarbij een relatief hoog percentage zonder aantoonbare afwijkingen op CTPA.

9 118 Chapter 9 Tabel 5. CTPA-bevindingen per leeftijd Leeftijd Longembolie Longembolie niet aangetoond Infectieugisch Oncolo- Pleuravocht/ aangetoond atelectase Cardiaal Trauma Geen afwijkingen 29 N =130 (%) 13,8 17,7 7,7 11,5 0 1,5 1,5 42,3 3, N =151 (%) 16,6 9,9 6,0 11,9 0,7 8,6 2,0 42,4 2, N =207 (%) 20,3 9,7 8,7 14,5 3,4 4,8 2,4 31,4 4, N =243 (%) 19,3 12,8 8,2 16,5 7,0 4,9 2,1 27,2 2, N =281 (%) 18,9 10,7 10,3 12,8 13,5 7,1 1,1 23,1 2, N =227 (%) 22,9 14,1 11,0 10,1 11,9 4,0 2,2 21,6 2,2 80+ N =105 (%) 19,0 11,4 7,6 18,1 8,6 11,4 1,9 21,0 1,0 Totaal N =1344 (%) 19,1 12,1 8,9 13,5 7,4 5,8 1,9 28,7 2,7 Overige bevindingen Pulmonaal Tabel 6. CTPA-bevindingen per geslacht Geslacht Longembolie Longembolie niet aangetoond Infectieugisch Oncolo- Pleuravocht/ aangetoond atelectase Pulmonaal Cardiaal Trauma Geen afwijkingen Man N =556 (%) 22,3 12,6 8,5 14,9 9,5 5,9 2,3 20,9 3,1 Vrouw N =788 (%) 16,9 11,8 9,1 12,4 5,8 5,7 1,5 34,3 2,4 Totaal N =1344 (%) 19,1 12,1 8,9 13,5 7,4 5,8 1,9 28,7 2,7 Overige bevindingen Figuur 3. CTPA-bevindingen per geslacht Percentages met 95% betrouwbaarheidsintervallen.

10 Verdenking longembolie: het CT rendement hangt af van patiëntkenmerken en verwijzer 119 Het man/vrouw-verschil in CTPA opbrengst dat in dit onderzoek aanwezig was, werd in eerder onderzoek ook gevonden. 247 Waarom het CTPA rendement lager is bij vrouwen, is moeilijk te zeggen. Het is tot op heden onduidelijk of de diagnose longembolie in absolute zin evenveel voorkomt bij mannen als bij vrouwen. 1,35 Men kan ervan uitgaan dat de sensitiviteit en specificiteit van de CTPA vergelijkbaar is bij mannen en vrouwen. 256 Een verklaring zou kunnen zijn dat de klinische presentatie van longembolie verschillend is voor mannen en vrouwen. Zo wordt bij mannen vaker de diagnose longembolie gesteld middels een echo van de benen en een D-dimeer bepaling, waar vrouwen vaker een CTPA nodig hadden voor een conclusieve diagnose. 257 Helaas hadden wij onvoldoende gegevens om deze hypothese te testen. Het CTPA rendement bleek opvallend hoog bij de groep mannen met een recidief verdenking (39,1%; 95% BI: 25,0-53,2) ten opzichte van de mannen zonder longembolie in de voorgeschiedenis (20,8%; 95% BI: 17,3-24,3). Dit verschil was aanzienlijk kleiner bij vrouwen. Een mogelijke verklaring is dat mannen een grotere kans op een recidief longembolie hebben dan vrouwen. 258 De incidentie van longembolieën stijgt met de leeftijd. 35,259 Uit onze resultaten bleek dat jonge mensen een lager percentage aangetoonde longembolieën hadden dan ouderen, met een hoger percentage CTPA s zonder aantoonbare afwijkingen. In de literatuur werd een vergelijkbare stijging van het percentage aangetoonde longembolieën gevonden bij een toenemende leeftijd. 247 We mogen ervan uitgaan dat, evenmin als geslacht, leeftijd niet van invloed is op de sensitiviteit en specificiteit van de CTPA. 256 Klinische beslisregels functioneren in verschillende leeftijdsgroepen hetzelfde. 260 In een onderzoek naar het verband tussen leeftijd en klinische presentatie van longembolie, leek bij ouderen (>65 jaar) de diagnose vaker onduidelijk met een atypische presentatie van longembolie. 261 In andere onderzoeken met een afkappunt van 40 jaar, werd geen verschil gevonden in de gepresenteerde symptomen tussen ouderen en jongeren. 262,263 In ons onderzoek werd tot slot een lager CTPA rendement gevonden voor poliklinische patiënten, en tevens een hoger percentage CTPA s zonder aantoonbare afwijkingen, beide overeenkomstig de literatuur. 246,247,264 Bovendien werd aangetoond dat patiënten verwezen vanaf de EHBO vaker volgens protocol gediagnosticeerd werden ten opzichte van klinische patiënten. 265 Dit past bij het idee dat op de EHBO veelvuldig gebruik wordt gemaakt van protocollen in de diagnostiek van longembolie. Dat poliklinische patiënten minder vaak een longembolie blijken te hebben, lijkt plausibel. De acute aard van de aandoening longembolie lijkt immers niet te stroken met de minder acute aard van een afspraak bij de polikliniek. Een beperking van deze studie was dat de klinische overweging van de verwijzende arts ontbrak. Zo was op het merendeel van de CTPA aanvragen geen Wells-score of D-dimeer waarde vermeld. Evenmin konden we beoordelen of verwijzers wel volgens protocol CTPA s aanvragen. In onze definitie van rendement gingen we er vanuit dat de CTPA wordt aangevraagd met als doel de longembolie aan te tonen. Echter, in som-

11 120 Chapter 9 mige situaties wordt de CTPA aangevraagd met als doel de longembolie uit te sluiten en daarna eventueel verdere diagnostiek te verrichten. De in ons onderzoek gevonden verschillen zouden deels verklaard kunnen worden door een verschil in motivatie van de verwijzer. Zo zou er in vrouwen of jonge mensen vaker onderzoek ter uitsluiting van de diagnose longembolie kunnen worden verricht. Uit eerdere literatuur is gebleken dat het gebruik van CTPA s met 30% zou kunnen worden verminderd, bij consequent gebruik van een klinische beslisregel in combinatie met een D-dimeer bepaling. 264,266,267 Bovendien werd het belang van betere verwijzing benadrukt in verband met toenemende wachtlijsten voor CTPA en de stijging van kosten die onnodige CTPA verwijzingen met zich meebrengen. 267 Een tweede beperking is de vraag in hoeverre onze bevindingen vanuit de academische setting kunnen worden vertaald naar een perifeer ziekenhuis, en vanuit de regio Leiden naar andere gebieden in Nederland. Eerder onderzoek heeft laten zien dat patiënten die zich presenteren bij een academisch ziekenhuis, anders zijn wat betreft risicofactoren dan diegenen die zich presenteren bij een perifeer ziekenhuis. Een voorbeeld hiervan is het hogere percentage patiënten met een maligniteit binnen de academische populatie. 268 Daarnaast zijn onze bevindingen gebaseerd op patiënten afkomstig uit de regio Leiden. Het is mogelijk dat door een andere samenstelling van de bevolking, bijvoorbeeld wat betreft ethniciteit of leeftijd, in andere gebieden in Nederland andere resultaten zouden worden gevonden. Concluderend kunnen we stellen dat voor een aantal patiëntengroepen winst valt te behalen in het functioneren van de CTPA. Dit is relevant om kosteneffectief te werken en onnodige bijwerkingen van de CTPA te voorkomen. Daarom zou het goed zijn om verder te onderzoeken met welke motivatie jonge mensen, vrouwen en poliklinische patiënten verwezen worden en hoe verwijzing verbeterd kan worden, met als doel om overbodige diagnostiek te voorkomen.