Dappere of defensieve dokters. Chris de Kruiff Veerle Langenhorst algemeen kinderartsen AMC Amsterdam, Isala Klinieken Zwolle

Transcriptie

1 Dappere of defensieve dokters Chris de Kruiff Veerle Langenhorst algemeen kinderartsen AMC Amsterdam, Isala Klinieken Zwolle

2 Disclosure belangen sprekers Geen potentiële belangenverstrengeling

3 Leerdoelen Bewustwording: Wat bepaalt dapper of defensief? Praktijkvariatie en doelmatigheid

4 Geneeskunde toen

5 Geneeskunde nu

6 Reflectie defensief of dapper Associaties? Hoe classificeer je jezelf?

7 Defensief of dapper..associaties.. Zekerheid vs onzekerheid of vise versa? Zorgvuldig of cowboy? Theoretisch of pragmatisch Meten is weten Niet afwijken van de richtlijn (niet) alles wat kan moet Superspecialistisch vs generalistisch Zinnig en zuinig Doen of laten

8 Defensief

9 Defensief

10 Dapper

11 Dapper

12 Overdiagnostiek 1: Een patiënt zonder symptomen krijgt een diagnose van een ziekte waarvan de patiënt geen klachten of last krijgt. 2: Medicaliseren van normaal fenomeen Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. Moynihan ea, BMJ 2012

13 Primum non nocere

14 Primum non nocere schade Lichamelijk Financieel Psychologisch; kwetsbaar kind syndroom Opportunity costs Overdiagnosis: How our compulsion for diagnosis may be harming children. Coon ea, Pediatrics 2014

15 (on)zinnig en (on)zuinig voorbeelden?

16 Praktijkvariatie quizzzzzz Gebruik je mobiele telefoon Google: Kahoot

17 Praktijkvariatie Praktijkvariatie

18 Onderhoudende factoren Welke onderhoudende factoren voor het verrichten van defensieve zorg ken je? 1. Arts 2. Gezondheidszorg systeem 3. Industrie 4. Publieke opinie

19 Onderhoudende factoren: arts Onzekerheid is niet cool Perceptie.. dat patiënt meteen een antwoord verwacht.. dat aanvullend onderzoek = goed voor je patiënt zorgen.. afwachten betekent dat je de patiënt niet serieus neemt.. de patiënt beloont je voor veel doen Eigen focus op morbiditeit, mortaliteit, complicaties

20 Cognitieve bias Hoe dokters denken Availability bias; wat komt als eerste in je op? Confirmatie bias; selectief verzamelen en interpreteren van bewijs

21 Stelt aanvullende diagnostiek gerust?

22 Stelt aanvullende diagnostiek gerust? Systematic review, N= ± 4000 volwassenen Dyspepsie, buikpijn, rugpijn, hartkloppingen, hoofdpijn Onderzoek; beeldvorming, endoscopie, ecg Reassurance after diagnostic testing with a low pretest probability of serious disease. Rolfe ea. JAMA int med 2013

23 Stelt aanvullende diagnostiek gerust? Ongerustheid t.a.v. ziekte: nee Nonspecifieke angst: nee Persisteren symptomen >3mnd: nee Vervolgbezoeken: NNI ja

24 Onderhoudende factoren: gezondheidszorg systeem Focus op doen en niet op laten Financieringssysteem Legale consequenties Inspectie Kwaliteitsparameters/indicatoren

25 Onderhoudende factoren; industrie Definitie van ziekte wordt bijgesteld: Nauwere normaalwaardes: Diabetes gravidarum Hypercholesterolemie Expertpanels waar ruime vertegenwoordiging van farmaceutische industrie Patiëntverenigingen gesponsord door industrie

26 Onderhoudende factoren: publieke opinie Meten is weten Irreëel verwachtingspatroon - Lead time bias Als door screening de diagnose eerder gesteld wordt lijkt het alsof de overleving toeneemt - Length bias Door betere testen worden mildere diagnoses gesteld waardoor betere overleving: waarde therapie overschat

27 Schreeuw!

28 Initiatieven internationaal Preventing overdiagnosis BMJ; too much medicine AAP; Hospital Pediatrics; case reports Jama internal medicine; less is more section/teachable moments Choosing wisely campaign Do No Harm Project: University of Colorado

29 initiatieven

30 Initiatieven nationaal Productie minderen (Bernhove) Betere zorg door minder zorg Zinnige en zuinige zorg: SEENEZ

31 Dappere dokters Inspiratieplatform voor dokters Optimale zorg maximale zorg Niet te veel, niet te weinig Niet ziekte maar zieke centraal Zorg op juiste plaats (1 e, 1,5 e, 2 e lijn) Intensieve transmurale samenwerking --> Dappere doktersverkiezing

32 Initiatieven Wat kunnen we zelf

33 Initiatieven Wat kunnen we zelf Parel bespreking naast complicatie bespreking Kritisch kijken naar eigen handelen, open sfeer EBM In opleiding al leren omgaan met onzekerheid Shared decision making Praktische Pediatrie; rubriek; less is more?? Richtlijnen 2.0; dienend niet leidend

34 Leerdoelen Bewustwording: Wat bepaalt dapper of defensief? Praktijkvariatie en doelmatigheid