Betere kwaliteit = betere uitkomst van zorg?

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Betere kwaliteit = betere uitkomst van zorg?"

Lotte Cools
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Betere kwaliteit = betere uitkomst van zorg? Symposium (Over)leven na Kanker Tilburg, 8 maart 2013 Dr. V. Lemmens Hoofd Sector Onderzoek, Integraal Kankercentrum Zuid Eindhoven

2 Kwaliteit

3 Kwaliteit: definitie? Als we niet exact weten iets is, is het dan meetbaar?

4 Kwaliteit Dachten we.

5 Kwaliteit: meetbaar? Stortvloed aan prestatie-indicatoren van de laatste jaren Vele pogingen tot meten van kwaliteit Zorgverlening is gedegradeerd tot protocollaire taken en doorspekt met gefragmenteerde beheersingsprincipes. Niet de zorgverlening, maar het geforceerd meten ervan is het doel geworden C. Walma, verplegingswetenschapper

van kwaliteit Zorgverlening is gedegradeerd tot protocollaire taken en doorspekt

6 Kwaliteit: associatie met uitkomst? In hoeverre is die kwaliteit in de dagelijkse praktijk daadwerkelijk geassocieerd met betere uitkomst van zorg?

7 Voorbeeld 1: lymfeklieren Aanwezigheid van tumorweefsel in lymfeklieren bepaalt mede het stadium en daarmee de behandeling en prognose bij dikkedarmkanker In Nederlandse behandelrichtlijn: minimaal 10 klieren Relatief makkelijk te meten prestatie-indicator: Aantal door chirurg verwijderde, door patholoog geëvalueerde klieren Laatste jaren veel aandacht voor Verwachtte uitkomst: relatie met stadium

10 klieren Relatief makkelijk te meten prestatie-indicator: Aantal door chirurg verwijderde, door

8 Trend in aantal onderzochte klieren 70 Lymph node yield resected stage I-III colon cancer 60 0 LNs Proportion (%) LNs LNs 12 LNs Unknown LNs (>0) Period of diagnosis Odds ratio t.o.v : 8.2 V E

9-11 LNs 12 LNs Unknown LNs (>0) 10 0 2000-2002 2003-2005 2006-2008

9 Effect op stadium Odds ratio t.o.v : 1.01 V E

10 Verklaring? Veranderde patientenpopulatie? Effect blijft hetzelfde na correctie voor patienten tumorkenmerken. Of gaat het uiteindelijk niet om de aantallen, maar om iets anders? Bv vaardigheid van de patholoog om de juiste klieren te onderzoeken, i.p.v. de meeste? Heeft de indicator nog waarde? Er lijkt geen verband tussen kwaliteit kwaliteit (aantal klieren) en uitkomst uitkomst (stadium)

Of gaat het uiteindelijk niet om de aantallen, maar om iets anders?

11 Toch nog waarde In de behandelrichtlijn staat dat patienten met minder dan 10 klieren onderzocht in aanmerking komen voor adjuvante chemotherapie Door een minimum van 10 klieren aan te houden worden patienten behoed voor onterechte behandeling met chemotherapie

adjuvante chemotherapie Door een minimum van 10 klieren aan te

12 Voorbeeld 2: chemotherapie Een groeiend aantal prestatie-indicatoren heeft betrekking op chemotherapie. Bijvoorbeeld proporties met chemotherapie behandelde patienten Is het geven van meer chemotherapie ( kwaliteit ) echter altijd gerelateerd aan verbeterde overleving ( uitkomst )? Bijvoorbeeld chemotherapie voor gemetastaseerd maagcarcinoom?

Bijvoorbeeld proporties met chemotherapie behandelde patienten Is het geven van meer

13 Chemotherapie bij M1 maagcarcinoom Volgens behandelrichtlijn is er overlevingswinst te behalen door patienten met uitgezaaide maagkanker met (combinatie) chemotherapie te behandelen Ziekenhuisvariatie ( , IKZ)

door patienten met uitgezaaide maagkanker met

14 Chemotherapie bij M1 maagcarcinoom Figure 2: Prescription of chemotherapy for patients with stage IV gastric cancer over time Percentage of patients treated with chemotherapy (%) B Year of diagnosis 36% Stage IV Period of diagnosis OR ( ) ( ) : 1.89 ( ) ( ) ( )

2000 2005 2010 B Year of diagnosis 36% Stage IV Period of diagnosis OR 1990-1993 1.00 1994-1997 0.96 (0.48-1.

15 Chemotherapie bij M1 maagcarcinoom 100 Figure 3: The overall survival of patients with stage IV gastric cancer in weeks Proportion alive (%) B Months Weeks after diagnosis Period of diagnosis HR 1.0 (Reference) 1.29 ( ) 1.22 ( ) 1.17 ( ) 1.46 ( ) 1.42 ( )

40 44 48 52 B Months Weeks after diagnosis Period of diagnosis 1990-1993 1994-1997 1998-2001 2002-2005

16 Verklaring? Veranderde patientenpopulatie? Ook na correctie daarvoor geen positief effect Ondanks verschillen in beleid, geen verschillen in overleving tussen ziekenhuizen (ook niet na case- mix correctie) Ook hier lijkt geen directe relatie te zijn tussen kwaliteit kwaliteit (% met chemo behandeld) en de uitkomst uitkomst (overleving)

verschillen in overleving tussen ziekenhuizen (ook niet na case- mix correctie) Ook

17 Waarde? Chemotherapie heeft mogelijk positief effect op symptomen en/of kwaliteit van leven

18 Chemotherapie bij stadium IV longkanker N % chemo p-value Year < , , Period A N Crude survival Adjusted Hazard ratio (HR)# 6 month 1 year HR 95%CI % 19% % 17% ,254 42% 20%

Adjusted Hazard ratio (HR)# 6 month 1 year HR 95%CI 2001-2003 798 40% 19% 0.

19 Variatie in kwaliteit = variatie in uitkomst?

20 Variatie in kwaliteit = variatie in uitkomst? Variatie in de uitkomstmaat waar men het toch vooral om doet: of de kanker terugkomt of niet

21 Kwaliteitsindicatoren interpreteren Voorbeeld: maagkanker Belangrijke indicator: 30 dagensterfte na operatie Daalde in Nederland binnen 10 jaar van meer dan 10% tot 5% in 2011 Echter zonder dat er sprake was van centralisatie Toch betere kwaliteit van chirurgie?

22 Maagkanker Maar tegelijkertijd: Resectiepercentages maagcarcinoom S

23 Maagkanker De daling in postoperatieve sterfte waarschijnlijk voor flink deel te verklaren door betere selectie van patient, door betere diagnostiek (o.a. CT scans) Van belang is om bij interpretatie van de indicator postoperatieve sterfte de resectiepercentages niet uit het oog te verliezen De vraag is of bij verkeerde focus op kwaliteit bepaalde patienten het gevaar lopen onderbehandeld te worden ( risk averse behaviour )

24 Operatiemortaliteit Bij rectumcarcinoom speelt hetzelfde: Dalende operatiemortaliteit maar ook dalende resectiepercentages Resectiepercentages rectumcarcinoom

25 Focus op kwaliteit De afgelopen jaren is er veel aandacht voor een belangrijke indicator bij dikkedarmkanker: de naadlekkage Ernstige complicatie, die kan leiden tot het overlijden van de patient Ziekenhuizen met lange periodes van veel naadlekkages kunnen daarop worden afgerekend

26 Focus op kwaliteit

27 Focus op kwaliteit De vraag is echter wanneer het tot elke prijs voorkómen van een naadlekkage niet per se meer leidt tot betere zorg (indicator wordt perverse prikkel : risk averse behaviour!) Zo is bijvoorbeeld het aantal patienten met een tumor vrij hoog in de darm, waarbij ter voorkoming van naadlekkage een stoma wordt aangelegd, de afgelopen jaren enorm toegenomen Momenteel onderwerp van studie

28 Kwaliteitsindicatoren: helpen de patient kiezen? De patient is steeds beter geïnformeerd Door de toegenomen transparantie krijgt ook de patient steeds meer zicht op de prestaties van de indivduele ziekenhuizen Daardoor ook de mogelijkheid om een beter afgewogen keuze te maken waar de patient behandeld wil worden Maar dat is niet altijd makkelijk.

29 Kiezen? Een voorbeeld uit de praktijk Een patient bij wie de diagnose dikkedarmkanker wordt gesteld Woonachtig in omgeving vantilburg Vraagt zich af waar hij/zij nu daadwerkelijk de beste behandeling kan krijgen Binnen een straal van 40 km de keuze uit 7 (!) ziekenhuizen

30 Kiezen? Een voorbeeld uit de praktijk Stel dat de patient op basis van werkelijke gegevens uit de kankerregistratie een keuze zou kunnen maken, doemen de volgende mogelijkheden op (voor het gemak hier beperkt tot 3 ziekenhuizen!):

31 Kiezen? Een voorbeeld uit de praktijk Ziekenhuis 1 geen wachttijd korte ligduur kleine kans op naadlekkage kleine kans op permanent stoma grote kans op aanvullende chemotherapie vrij grote kans op postoperatief overlijden Ziekenhuis 2 langere wachttijd langere ligduur vrij grote kans op naadlekkage kleine kans op permanent stoma grote kans op heringreep kleine kans op aanvullende chemo kleine kans op postoperatief overlijden

32 Kiezen? Een voorbeeld uit de praktijk Ziekenhuis 3 geen wachttijd korte ligduur kleine kans op naadlekkage grote kans op permanent stoma grote kans op aanvullende chemotherapie kleine kans op postoperatief overlijden Wat te kiezen???

33 Kwaliteit van leven Een belangrijke keuzehulp zouden gegevens over kwaliteit van leven zijn Over het belang van onderzoek naar kwaliteit van leven voor de patient meer in de rest van dit symposium!

34 Dank voor uw aandacht!

Vergelijkbare documenten

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting Samenvatting Dikkedarmkanker is een groot gezondheidsprobleem in Nederland. Het is de derde meest voorkomende vorm van kanker bij mannen en de tweede meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. In 2008