chirurgische behandeling van kanker

Transcriptie

1 chirurgische behandeling van kanker p1

2 chirurgische behandeling van kanker p2

3 geen how I do it p3

4 wet van de afnemende meeropbrengst 2009 p4

5 chirurgische oncologie trends laatste 100 jaar meer is beter less is more meer is beter!! p5

6 chirurgische oncologie trends meer was beter mag het iets minder? meer is beter!! p6

7 Meer was beter marge p7

8 Meer was beter voorbeeld: Halsted-principe p8

9 The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from June 1889 to January 1894 Halsted WS Ann Surg 1894 p9

10 The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from June 1889 to January 1894 n=50 3/50 recidieven p10

11 Halsted-principe Als borstkanker eerst uitzaait naar de lymfeklieren en vandaar naar elders... p11

12 The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from June 1889 to January 1894 dan: Amputatie van de mamma en bloc- met de regionale lymfeklieren / banen = radicale mastectomie p12

13 The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from June 1889 to January 1894 Halsted WS Ann Surg 1894 p13

14 Halsted paradigma: niet alleen bij borstkanker oesofaguscarcinoom tumor-en bloc met lymfadenectomie p14

15 Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. Hulscher, NEJM 2002 TTE vs THE 114 vs 106 p15

16 THE TTE p16

17 Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. Hulscher, NEJM 2002 TTE vs THE 5 jrs overleving 70 vs 60% p17

18 chirurgische oncologie trends Is meer echt beter? Zo compleet mogelijke verwijdering van de regionale lymfeklieren p18

19 Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection: five year results of an international cooperative study Lacour, Cancer 1976 ook lymfeafvloed p19

20 Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection: five year results of an international cooperative study Lacour, Cancer 1976 n=1580 morbiditeit >> p20

21 Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection: five year results of an international cooperative study Lacour, Cancer 1976 n=1580 overall survival = p21

22 chirurgische oncologie trends Is meer echt beter? Mwah! p22

23 Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. Hulscher, NEJM 2002 TTE vs THE 5 jrs overleving 70 vs 60% p23

24 Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. Hulscher, NEJM TTE morbiditeit >> p24

25 Is meer beter? morbiditeit neemt toe opbrengst van maximale chirurgie beperkt p25

26 The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from June 1889 to January 1894 n=50 3/50 recidieven (anno1895) p26

27 A study of the results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from 1889 to 1931 Lewis, Ann Surg 1932 n=950 5-jrs overall survival 22% p27

28 Is meer beter? effect van chirurgie is begrensd p28

29 chirurgische oncologie trends meer beter kan het ook met minder? meer is beter!! p29

30 Mag het iets minder? Als meer chirurgie geen gunstig effect.. p30

31 Mag het iets minder? dan geeft zuiniger chirurgie misschien wel minder ellende p31

32 A study of the results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from 1889 to 1931 Lewis, Ann Surg 1932 n=950 5-jrs overall survival 22% (78% overleden) p32

33 The radium treatment of carcinoma of the breast Keynes J, Br J Surg 1931 n=171 lokale excisie en radium naalden 3 jaar FU: 77% in leven (cno) 46% in leven (cn1) p33

34 Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast Veronesi, NEJM vs 352 p34

35 Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast Veronesi, NEJM 1981 p35

36 Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast Veronesi, NEJM 1981 lokaal recidief 3/349 vs 1/352* *in p36

37 Less is more? Borstkanker I Mammasparende therapie: cosmetisch superieur p37

38 Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Giuliano, Ann Surg 1994 p38

39 Less is more? Borstkanker II Mammasparende therapie: cosmetisch superieur Schildwachtklierprocedure: morbiditeit oksel << p39

40 Less is more? schildwachtklierprocedure bespaart ca. 50% van de vrouwen met borstkanker een okselklierdissectie p40

41 Less is more? Maligne melanoom 1 vs 3 cm excision of /Meirion Thomas p41

42 Less is more? laparosopie Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmoid cancer J. J. Tjandra and M. K. Y. Chan p42

43 Mag het iets minder? colonchrirurgie Laparoscopie: sneller herstel p43

44 Less is more? colonchirurgie Sneller herstel een beetje een troostprijs p44

45 Lacy 2002 (Lancet) RCT: lap. vs. open colonchirurgie single institution n=219 p45

46 Lacy 2002 (Lancet) RCT: lap. vs. open colonchirurgie Laparoscopisch = beter dan open HR overlijden = 0.48 ( ) HR recidief ziekte = 0.38 ( ) p46

47 Lacy 2008 (Lancet Oncol) RCT: lap. vs. open colonchirurgie zelfde trial, 8 jaar FU idem p47

48 = veelbelovend p48

49 ,echter RCT: lap. vs. open colonchirurgie multicentre, (o.a. Barcelona) n=1200 p49

50 Buunen 2009 (Lancet oncology) RCT: lap. vs. open colonchirurgie Laparoscopisch beter dan open OS: 82 vs 84% (p=0.45) DFS, etc vergelijkbaar p50

51 Buunen 2009 (Lancet oncology) RCT: lap. vs. open colonchirurgie Laparoscopisch beter dan open. cannot rule out difference in favour of open colectomy...however, difference in dfs between groups justifies implementation of laparosopic surgery into daily practice p51

52 Less is more? colonchirurgie Hm! p52

53 Vgl. "We are in possession of what I think to be compelling evidence that Saddam Hussein has, and has had for a number of years, a developing capacity for the production and storage of weapons of mass destruction.", December 2002 p53

54 chirurgische oncologie trends meer beter mag het iets minder? meer is beter!! p54

55 Mag het iets minder? zuiniger chirurgie geeft minder ellende p55

56 Mag het iets minder?, maar daar wordt nog wel een prijs voor betaald. p56

57 voorbeeld 1 Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast Veronesi, NEJM 1981 * 2002 p57

58 Voorbeeld 2 Schildwachtklierprocedure niet 100% sensitief 3.5% van alle patienten met een schone SWK heeft toch lymfogene metastasen,..en dat accepteren we p58

59 chirurgische oncologie meer beter kan vaak met minder net zo goed p59

60 chirurgische oncologie trends meer was niet beter mag het iets minder? meer toch beter!!! p60

61 meer is beter volume vs. uitkomst p61

62 meer is beter Invloed van ziekenhuis- en chirurg volume 1. morbiditeit / mortaliteit 2. overleving p62

63 a systematic review of the impact of volume of surgery and specialization om patient outcome. Chowdhury Br J Surg 2007 long, pancreas, oesofagus, colorectaal, lever, schildklier,.. p63

64 meer is beter probleem: wat is high, wat is low p64

65 meer is beter oplossing? regionalisering van zorg? oncocentra p65

66 meer is beter oplossing? politiek gevoelig p66

67 meer is beter oplossing? concentratie van zorg is een probleem spelers: IKC s, UMC s, alg. ziekenhuizen, patienten, ziektekostenverzekeraars p67

68 chirurgische oncologie meer beter minder vaak net zo goed vaker doen is echt beter p68

69 chirurgisch oncologie veranderende rol voor de chirurg p69

70 grootste rek is eruit 2009 p70

71 chirurgisch oncoloog grens aan de opbrengst van eigen handelen recente winst vooral op niet chirurgische terreinen p71

72 chirurgisch oncoloog grens aan de opbrengst van eigen handelen recente winst vooral op andere terreinen besef belang multidisciplinaire aanpak p72

73 Combination chemotherapy as an adjuvant treatment in operable breast cancer Bonadonna, NEJM 1976 CMF vs. n=386 5% vs 24% recidief ziekte (FU=27 mnd) p73

74 chirurgisch oncoloog belangrijke rol in multidisciplinair team p74

75 chirurgisch oncoloog in multidisciplinair team TME trial + preoperatieve RT p75

76 chirurgisch oncoloog in multidisciplinair team TME trial + preoperatieve RT 6 vs 2% lokaal recidieven p76

77 grootste rek is eruit 2009 p77

78 chirurgisch oncoloog rol in multidisciplinair team verantwoordelijk voor volume p78