Slokdarm resectie. MDL onderwijs, M. de Maat, chirurg

Transcriptie

1 Slokdarm resectie MDL onderwijs, M. de Maat, chirurg

2 Incidentie NL: 2850 patiënten per jaar ongeveer 50% operabel. Jaarlijks aantal nieuwe gevallen per Nederlanders: 1990: ~5 2016: ~10 UMCU: : 78 patiënten : 84 patiënten Cijfers over kanker, Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

3 Indicatie Operabel? Afhankelijk van: - TNM stadium - Locatie tumor N0 = geen N1 = 1-2 regionale klieren N2 = 3-6 regionale klieren N3 = >6 regionale klieren Diagnostiek: - Lokale stadiering: CT-thorax - Afstand metastasen: PET-CT - Evt: EUS/EBUS voor beoordeling lokale doorgroei

4 Indicatie Metastasen op afstand? (M stadium) Ja (M1) Nee (M0) Geen curatieve chirurgie mogelijk T4b/N2 Neo-adjuvante chemoradiatie ctnm? T4a/N1 Restadiering Curatieve chirurgie mogelijk

5 Indicatie Curatieve chirurgie mogelijk Neoadjuvante chemoradiatie 5x carboplatin/paclitaxel Gy RT 47% 33% Shapiro, Lancet Oncol, 2015 Van Hagen et al, N Engl J Med, 2012

6 Indicatie Curatieve chirurgie mogelijk Neoadjuvante chemoradiatie 5x carboplatin/paclitaxel Gy RT + Oesofagus-cardia resectie, lymfadenectomie en buismaag reconstructie

7 OK UMCU = robot-geassisteerd. 1. Transthoracale slokdarmresectie Fasen: thorax, abdomen en evt hals Anastomose: Proximale tumor = cervicaal Distale tumor = intra-thorocaal 2. Transhiatale slokdarmresectie Fasen: abdomen, hals Cervicale anastomose

8 OK soorten slokdarm resecties 1. Transthoracale slokdarmresectie met cervicale anastomose 2. Transthoracale slokdarmresectie met intrathoracale anastomose 3. Transhiatale slokdarmresectie Cervicale anastomose

9 OK soorten slokdarm resecties Mogelijke benaderingen: Transthoracaal (met een anastomose in de hals of thorax) Goede mediastinale exposure voor uitgebreide lymfeklierdissectie Thoracale procedure met single-lung ventilatie noodzakelijk Transhiataal (altijd een cervicale anastomose) Slechts beperkte mediastinale exposure voor lymfeklierdissectie (alleen laag) Thoracale fase wordt vermeden

10 OK soorten slokdarm resecties Mogelijke benaderingen: Transthoracaal (met een anastomose in de hals of thorax) Goede mediastinale exposure voor uitgebreide lymfeklierdissectie Thoracale procedure met single-lung ventilatie noodzakelijk meer complicaties Transhiataal (altijd een cervicale anastomose) Slechts beperkte mediastinale exposure voor lymfeklierdissectie (alleen laag) Thoracale fase wordt vermeden

11 OK soorten slokdarm resecties Transthoracaal heeft de voorkeur Transhiataal alleen in geselecteerde gevallen TT 39% TH 29% Hulscher et al. NEJM 2002; 347(21):1662

12 Locatie anastomose Afhankelijk van: - Locatie tumor: distaal / proximaal - Bestralingsveld

13 1. Transthoracale slokdarmresectie met cervicale anastomose 1. Thoracale fase: vrij prepareren oesofagus met lymfklierresectie.

14 1. Transthoracale slokdarmresectie met cervicale anastomose 1. Thoracale fase: vrij prepareren oesofagus met lymfklierresectie. 2. Abdominale fase: mobiliseren maag en distale oesofagus en klierdissectie.

15 1. Transthoracale slokdarmresectie met cervicale anastomose 1. Thoracale fase: vrij prepareren oesofagus met lymfklierresectie. 2. Abdominale fase: mobiliseren maag en distale oesofagus en klierdissectie. 3. Cervicale fase: teugelen oesofagus en doornemen.

16 1. Transthoracale slokdarmresectie met cervicale anastomose 1. Thoracale fase: vrij prepareren oesofagus met lymfklierresectie. 2. Abdominale fase: mobiliseren maag en distale oesofagus en klierdissectie. 3. Cervicale fase: teugelen oesofagus en doornemen. 4. Abdominale fase: luxeren preparaat naar distaal, oesofagus cardia resectie verrichten maken buismaag.

17 1. Transthoracale slokdarmresectie met cervicale anastomose 1. Thoracale fase: vrij prepareren oesofagus met lymfklierresectie. 2. Abdominale fase: mobiliseren maag en distale oesofagus en klierdissectie. 3. Cervicale fase: teugelen oesofagus en doornemen. 4. Abdominale fase: luxeren preparaat naar distaal, oesofagus cardia resectie verrichten maken buismaag. 5. Doorvoeren buismaag naar cervicaal en aanleggen anastomose.

18 2. Transthoracale slokdarmresectie met thoracale anastomose 1. Abdominale fase: volledig mobiliseren maag en distale oesofagus, lymfeklier dissectie. Creëren buismaag.

19 2. Transthoracale slokdarmresectie met thoracale anastomose 1. Abdominale fase: volledig mobiliseren maag en distale oesofagus, lymfeklier dissectie. Creëren buismaag. 2. Thoracale fase: mobiliseren oesofagus en lymfeklier dissectie. Buismaag naar intrathoracaal brengen, doornemen oesofagus op niveau arcus v. azygos.

20 2. Transthoracale slokdarmresectie met thoracale anastomose 1. Abdominale fase: volledig mobiliseren maag en distale oesofagus, lymfeklier dissectie. Creëren buismaag. 2. Thoracale fase: mobiliseren oesofagus en lymfeklier dissectie thoracaal. Buismaag naar intrathoracaal brengen, doornemen oesofagus op niveau van arcus v. azygos. 3. Preparaat uit via minithoracotomie, creëren anastomose intra-thoracaal. Robot assisted hand-sewn. Omental wrap.

21 3. Transhiatale slokdarmresectie met cervicale anastomose 1. Abdominale fase: volledig mobiliseren maag en distale oesofagus, lymfeklier dissectie.

22 3. Transhiatale slokdarmresectie met cervicale anastomose 1. Abdominale fase: volledig mobiliseren maag en distale oesofagus, lymfeklier dissectie. 2. Cervicale fase: teugelen oesofagus, doornemen en inbrengen stripper.

23 3. Transhiatale slokdarmresectie met cervicale anastomose 1. Abdominale fase: volledig mobiliseren maag en distale oesofagus, lymfeklier dissectie. 2. Cervicale fase: teugelen oesofagus, doornemen en inbrengen stripper.

24 3. Transhiatale slokdarmresectie met cervicale anastomose 1. Abdominale fase: volledig mobiliseren maag en distale oesofagus, lymfeklier dissectie. 2. Cervicale fase: teugelen oesofagus, doornemen en inbrengen stripper. 3. Abdominale fase: strippen oesofagus, uitleiden preparaat. Creëren buismaag.

25 3. Transhiatale slokdarmresectie met cervicale anastomose 1. Abdominale fase: volledig mobiliseren maag en distale oesofagus, lymfeklier dissectie. 2. Cervicale fase: teugelen oesofagus, doornemen en inbrengen stripper. 3. Abdominale fase: strippen oesofagus, uitleiden preparaat. Creeren buismaag. 4. Cervicale fase: opvoeren buismaag naar cervicaal, aanleggen anastomose.

26 3. Transhiatale slokdarmresectie met cervicale anastomose 1. Abdominale fase: volledig mobiliseren maag en distale oesofagus, lymfeklier dissectie. 2. Cervicale fase: teugelen oesofagus, doornemen en inbrengen stripper. 3. Abdominale fase: strippen oesofagus, uitleiden preparaat. Creeren buismaag. 4. Cervicale fase: opvoeren buismaag naar cervicaal, aanleggen anastomose.

27 OK postoperatief Gedetubeerd naar IC 2 infusen, arterielijn, centrale lijn Maaghevel Voedings jejunostomie Drains: Transthoracaal: altijd thoraxdrain, 2x JP drain Transhiataal: thorax drain op indicatie, 2x JP drain. Pneumatische kousen

28 OK EROES Thorax drain uit dag 1 (NIET bij transhiataal) Epiduraal, CAD, CVL JP uit indien < 200cc/24u na mobilisatie Sondevoeding ophogen als ontlasting op gang Slikfoto op dag 4

29 Complicaties - Naadlekkage ROBOT trial 2018, UMCU 59% krijgt complicatie - Pulmonaal: 32% - Cardiaal 22% - Wondinfectie 4% - Naadlekkage 24% - 22% mediastinitis - 4% thorax empyeem - Necrose buismaag 4% - Chylothorax 32% - Recurrens parese 9% - Bloeding 4% Vd Sluis et al. Ann Surg. 2018

30 Complicaties - Naadlekkage ROBOT trial 2018, UMCU 59% krijgt complicatie - Pulmonaal: 32% - Cardiaal 22% - Wondinfectie 4% - Naadlekkage 24% - 22% mediastinitis - 4% thorax empyeem - Necrose buismaag 4% - Chylothorax 32% - Recurrens parese 9% - Bloeding 4% Heropname op IC 19% IC opname duur gem 1d Opnameduur 14d Re-operatie 24% Mortaliteit opname 4% Mortaliteit 90d 9% Vd Sluis et al. Ann Surg. 2018

31 Complicaties - Naadlekkage Naadlekkage voornaamste oorzaken: - Slechte doorbloeding van de buismaag - Status na radiotherapie

32 Diagnostiek naadlekkage CT-thorax Stellen van diagnose Collectie locaties Drainage mogelijkheden

33 Diagnostiek naadlekkage CT-thorax Stellen van diagnose Collectie locaties Drainage mogelijkheden Gastroscopie Grootte defect Vitaliteit buismaag

34 Diagnostiek naadlekkage CT-thorax Stellen van diagnose Collectie locaties Drainage mogelijkheden Gastroscopie Grootte defect Vitaliteit buismaag. PM: Slikfoto orale belasting mogelijk?

35 Complicaties - Naadlekkage Bekende risicofactoren Pre-operatieve radiotherapie Ondervoeding (>20% gewichtsverlies, albumine <30) Hartfalen Hypertensie Roken Vaatlijden Nierfunctie stoornissen Peri-operatieve hypotensie en hypovolemie Delayed gastric emptying (retentie buismaag) Cervicale anastomose (nb consequentie verschil)

36 Complicaties Behandeling naadlekkage Conservatief (2/3 e ): - Ceftriaxon/metronidazol - NPO beleid tot slikfoto goed is - MH in de buismaag - Nasomediastinale drain in defect (maaghevel) - Stentplaatsing: >1 week postoperatief, m.n. bij grotere dehiscentie geschikt, per individu bepalen. Jones et al. Thoracic Surgery. 2015

37 Complicaties Behandeling naadlekkage Operatief (1/3 e ): - Cervicaal: mediastinale drainage via hals incisie, spoelen. - Empyeem: VATS, (mini-)thoracotomie. - Last resort: ontkoppelen buismaag en aanleggen slijmfistel hals later colon interpronaat indien mogelijk. Jones et al. Thoracic Surgery. 2015

38 Take home message Transthoracale resectie heeft de voorkeur betere overleving Type anastomose afhankelijk van lokatie tumor en bestralingsveld 60% complicatie rate, 24% re-operatie Voorkomen complicaties o.a. door pre-operatieve optimalisatie en postoperatief snel mobiliseren