Maagkanker Multimodale behandeling anno Henk Boot, MDL-arts 10 januari 2014

Transcriptie

1 Maagkanker Multimodale behandeling anno 2014 Henk Boot, MDL-arts 10 januari 2014

2 Prognose bij maagkanker

3 Prognose maagkanker : TNM 7 (2010) Marelli 2012 In: de Manzoni et al. Surgery in the multimodal treatment of gastric cancer

4 Slokdarm- of maagkanker: TNM 6 vs. TNM 7 Dikken et al. Ann Surg Oncol 2012

5 Nieuwe TNM-classificatie TNM 6 versus TNM 7 TNM-6 - submucosa T1 - m.propria T2a - subserosa T2b - serosa T3 - omgeving T4 Kliermetastasen N1-3-6 N N2 TNM-7 - T1b - T2 - T3 - T4a - T4b - N1 - N2 - N3a

6 Nederlandse zelfgenoegzaamheid en arrogantie: doorgaan of niet?

7 Maagcarcinoom Eurocare 4 project: diagnose jr OS 20% Incidentie Nederland 2000 patiënten/jaar. Overleving slecht met een 5-jrs overleving van 20% Sant et al. EJC 2009

8 Hoe hoog ligt de lat? Tia Hellebaut vs. Sven Kramer?

9 Prognose bij maagkanker : Hoe te verbeteren? Betere chirurgie - uitgebreidere lymfklierdissectie - perioperatieve sterfte - complicaties Aanvullende behandelingen na operatie - postoperatieve chemotherapie - postoperatieve radiotherapie - postoperatieve chemoradiotherapie Preoperatieve behandeling - chemotherapie - chemoradiotherapie

10 Plaats van recidief na curatieve resectie Lokaal - Regionaal (totaal) 88% Afstand (alleen) 25% Lokaal / Regionaal (alleen) 54% Gunderson et al. 1981; Smalley et al, IJROBP 2002

11 Lymfe drainage van de maag Uit: Hartgrink et al. J Clin Oncol 2004

12 Overleving in de Nederlandse Maagkankerstudie: D1 versus D2 in Bonenkamp et al, Lancet 1995, NEJM 1999; Hartgrink et al, JCO 2004

13 Overleving maagkanker na (in)adequate lymfklier sampling volgens de AJCC/UICC stadiëring SEER database; n = 10,807 Coburn et al, Cancer 2006: 107; 2143

14 Adjuvant chemotherapie na curatieve resectie voor maagkanker versus chirurgie aleen Meta-analysis van 13 noiet-aziatische RCTs (n=1990) Earle et al, EJC 1999

15 Adjuvant chemotherapie bij maagkanker Oude data: zeer heterogene behandelingen Overall benefit 0.84 ( ) - Westerse studies 0.96 ( ) - Aziatische studies 0.58 ( ) Janunger et al. Eur J Surg 2002; 168: Lim et al. J Clin Oncol 2005; 23: Meer recente data: Negatief ELFE(top) N=228 De Vita et al. Ann Oncol 2007: 18: Positief Uracil-tegafur N=190 Nakajima et al. Br J Surg 2007; 94: M-UFT: LD HD N=1410 Nishikawa et al. Ann Surg Oncol 2006; 4: S-1 N=1059 Sakuramoto et al. N Engl J Med 2007; 357:

16 Overleving na adjuvant radiotherapie of chemotherapie bij resectabel maagkanker British Stomach Cancer Group trial (n = 436) Hallissey et al, Lancet 1994

17 Was vroeger alles beter? of! Trends in 5-jr relatieve overleving in 11 Europese populaties Kanker Registratie IKZ - Eindhoven Rangorde Gondos et al. Ann Oncol 2009; 20:

18 Maagkanker Eurocare 5 project; 5 jaar overleving Noord Europa 16% - 35% UK en Ierland 16% - 20% Centraal Europa 20% - 32% (Nederland 20%) Zuid Europa 19% - 32% Oost Europa 12% - 23% De Angelis et al. Lancet Oncol 2014; 15: 23-34

19 Prognose bij maagkanker : TNM 6 vs. TNM 7 Hoger stadium, zowel T als N Wat is maag- en wat is slokdarmkanker Stage migration fenomeen - Will Rogers Feinstein et al. N Engl J Med 1985; 312: Wanneer welke TNM?

20 Stadium migratie door betere diagnostiek: CT, PET-scan EUS, laparoscopie Nieuwe 5 jaar overleving Anno 1994 I 85% Anno 2014 I 90% II 60% II 65% III 30% III 40% IV 2% IV 5%

21 Stadium migratie door betere diagnostiek: CT, PET-scan EUS, laparoscopie Nieuwe 5 jaar overleving Anno 1994 (n=400) I % 15 Anno 2014 (n=400) I 70 90% 7 II % 40 III % 70 IV 100 2% 98 Totaal overleden : 223 II % 35 III % 60 IV 130 5% 123 Totaal overleden : 225

22 Is aanvullende behandeling nodig? Relatieve overleving kankerpatiënten > 15 jaar in Nederland Jaar diagnose Colon Rectum Slokdarm Maag Pancreas % 55% 10% 19% 3% % 61% 14% 21% 5%

23 In-opzet curatieve behandeling Na R0 resectie Chirurgische resectie Macdonald et al. NEJM 2001 (Neo)adjuvante chemo(radio)therapie 5-jaars overleving 35-40% Cunningham et al. NEJM 2006

24 SWOG Intergroup 0116 Studie Ontwerp Day FU LV RT (25x1.8 Gy)

25 Fase I-II studie met vast radiotherapieregiem en dosis-escalatie met cisplatin-capecitabine na resectie maag- en distaal slokdarmkanker (n=31) Dag Capecitabine p.o. Cisplatin i.v. RT (25x1.8 Gy) MTD: capecitabine 650 mg/m 2 bid; cisplatin 5 mg/m 2 DLT: graad 3 thrombocytopenie (2x) en misselijkheid (1x) Jansen et al, BJC 2007

26 Perioperatieve chemotherapie bij resectabel adenocarcinoma van maag of distale slokdarm MAGIC studie n=253 R n=250 Operatie < 6 wk n=240 (95%) 3x ECF Operatie 3-6 wk 3x ECF 6-12 weken n=237 (95%) n=215 (86%) n=219 (88%) n=137 (55%) n=104 (42%) Cunningham et al, NEJM 2006

27 Chemotherapie bij geopereerd maagca klinisch stadium Ib-IIIb,

28 CRITICS-studie Ontwerp R Preoperatieve chemotherapie 3x ECC q 3 wk Preoperatieve chemotherapie 3x ECC q 3 wk D1 + operatie QoL D1 + operatie 3x ECC q 3 wk Chemoradiatie MAGIC (3xECC) 15 Lymfklieren 45 Gy/25 fx + Geen splenectomie capecitabine dd cisplatin 1 x pw Epirubicine / Cisplatin /Capecitabine Stratificatie voor: - Centrum - Histologisch type - Localisatie van de tumor 3D - CRT/IMRT

29 Patiënt : Man 67 jaar 20.. Diffuus type maagca antrum pt3n1 met beperkte maagretentie (2 x scopie) 20.. Partiële maagresectie; proximaal en distaal snijvlak tumorpositief (R1 x 2) Postoperatieve beleid:. Klachtenvrij 20.. Vol gevoel braken en gewichtsverlies Stenose gastroenterostomie Geen maligniteit: scopie + biopten, CT, laparoscopie Voedingsjejunostomie + gewichtsstijging 20.. Restmaagresectie + nieuwe gastroenterostomie PA : diffuus type carcinoom anastomose + tumorhaard peritoneum : beleid. Klachtenvrij 20.. Opnieuw klachten: afvallen, gauw vol Echo: enige ascites, cytologie tumorpositief Start capecitabine matig verdragen 20.. Respons: geen ascites meer

30 Microscopische (R1) irradicaliteit : Relevant? R1-percentages literatuur: 2 22% Nederland (IKNL, ): 12% Geassocieerd met: T/N-Classificatie Tumor grootte Histologie

31 Microscopische (R1) irradicaliteit : Relevant? Songun et al. EJC 1999 Wang et al. ASO jrs overleving na R1-resectie: 8 13% Wanebo et al. Ann Surg 1993

32 Richtlijn maagkanker in Nederland? Oncoline : waarop berust deze aanbeveling?

33 Adjuvante chemoradiatie (CRT) In RCT s alleen patiënten met een R0-resectie geïncludeerd NKI-AvL: adjuvante chemoradiotherapie in fase I/II studieverband na een macroscopisch volledige resectie Proefschrift 2010

34 Chirurgie Lokaal recidief chemoradiotherapie Dikken et al. J Clin Oncol 2010; 28:

35 Chirurgie Lokaal recidief chemoradiotherapie Dikken et al. J Clin Oncol 2010; 28:

36 Doel huidige studie Het analyseren van de recidief-vrije en algemene overleving van maagkanker bij patiënten die behandeld zijn met adjuvante CRT na een R0 of R1 maagresectie.

37 Materiaal en methoden Eén centrum, retrospectieve studie ( ). Patienten behandeld met adjuvante CRT na een in-opzet curatieve R0 of R1 resectie. Exclusie: patiënten behandeld met neoadjuvante therapie (CRITICS).

38 Algemene overleving INT-0116 Trial CRT na R0 resectie 3-jr overleving 50%

39 Algemene overleving INT-0116 Trial CRT na R0 resectie 3-jr overleving 50% 5-jrs overleving na R1-resectie (Literatuur): 8 13%

40 Patiënt : Man 67 jaar 2003 Diffuus type maagca antrum pt3n1 met beperkte maagretentie (2 x scopie) 2003 Partiële maagresectie; proximaal en distaal snijvlak tumorpositief (R1 x 2) Postoperatieve beleid: chemoradiatie in studie Klachtenvrij 2010 Vol gevoel braken en gewichtsverlies Stenose gastroenterostomie Geen maligniteit: scopie + biopten, CT, laparoscopie Voedingsjejunostomie + gewichtsstijging 2010 Restmaagresectie + nieuwe gastroenterostomie PA : diffuus type carcinoom anastomose + tumorhaard peritoneum : beleid. Klachtenvrij 2013 Opnieuw klachten: afvallen, gauw vol Echo: enige ascites, cytologie tumorpositief Start capecitabine matig verdragen 2013 Respons: geen ascites meer

41 Conclusie Operatieve behandeling alleen is meestal onvoldoende bij maagkanker. Nauwkeurige diagnostiek voor start behandeling essentieel voor behandelingskeuze. Multidisciplinaire beoordeling van wel/geen/soort pre-operatieve behandeling. Adjuvante chemoradiatie is de behandeling van keuze na een R1 resectie voor maagkanker.