Therapeutische dilemma s bij polyfarmacie

Transcriptie

1 Therapeutische dilemma s bij polyfarmacie Symposium "Farmacotherapie bij ouderen- wat zijn de (on)mogelijkheden Universiteit Twente/Carint Reggeland 6 november 2014 Marieke Zeeman Internist-ouderengeneeskunde Klinisch farmacoloog io

2 Youtube filmpje

3

4 Ziekenhuisopnames HARM ,4% geneesmiddel gerelateerd (acute opnames 5,6%) 46% van deze opnames vermijdbaar Nederland geneesmiddel gerelateerde opnames vermijdbaar

5 Medicijnen: jaarlijks 1254 doden Van onze verslaggeefster Margreet Vermeulen AMSTERDAM - Gemiddeld sterven jaarlijks 1254 mensen als gevolg van vermijdbare fouten bij medicijngebruik. Het gaat om fouten bij het voorschrijven door artsen, bij het afleveren of toedienen en bij het innemen van de medicijnen. Vooral ouderen lopen een verhoogd risico het slachtoffer de worden van mismedicatie. De Volkskrant; 2006

6 Vermijdbare medicatiefouten Wie maken ze? Welke middelen? Wat veroorzaken ze?

7 Door wie worden de fouten gemaakt?

8 Welke middelen?

9

10 Wat veroorzaken ze?

11

12 Juist voorschrijven is breder dan je aan de richtlijn houden. Onjuist voorschrijven Richtlijn Juist voorschrijven 12

13 Casus

14 Mw 88 jaar Myocardinfarct Diabetes mellitus Hypothyreoidie Hartfalen Herpes zoster Urticaria/jeuk Nervositas Recent speekselvloed, waarvoor Botox injecties

15 Anamnese Is tevreden zo. Wel veel medicijnen Geen bijwerkingen gemerkt. Niet duizelig. Pijn in de heup en de knieën. Naar het pijnteam: Kreeg Buprenorfine pleister en Pregabaline 75 mg. Zag eruit als een spook. Nu bij stoppen veel beter. Paracetamol alleen voor de nacht. Erg afgevallen. Erg veel jeuk. Van het hart geen last. Veel last van de zenuwen. Heeft het al jaren, is ermee geboren. Vaak vol gevoel gehad na het eten. Kwijlde vreselijk, is ervoor bij de KNO arts geweest, kreeg Botox injecties deze week, moeizaam gegaan, heeft nog weinig geholpen.

16 medicatie Domperidon 2 dd 10 mg Novomix 1 dd 4 E Devaron 1 dd 2 tab a 400 IE Cranberry caps 1 dd 1 voor de nacht Cotrimoxazol 1 dd 480 mg Acetylsalicylzuur 1 dd 80mg Pantozol 1 dd 40 mg Promocard 1 dd 30 mg Furosemide 1 dd 80 mg en 1 dd 40 mg Bisoprololfumaraat 1 dd 5 mg Amlodipine 1 dd 1/2 tab a 5 mg Losartan 1 dd 25 mg Simvastatine 1 dd 20 mg Isordil zo nodig Euthyrox 1 dd 25 mcg en 1 dd 50 mcg I. Haldol 2 dd 0,5mg II. III. IV. Oxazepam 3 dd 10 mg Mirtazapine 1 dd 15 mg s ochtends Dormiplant 1 dd 2 voor de nacht V. Promethazine 1 dd 25 mg VI. VII. VIII. IX. Desloratadine 1 dd 5 mg Nedeltran 1 dd 5 mg Paracetamol 1-2 voor de nacht Lidocaine vaseline creme X. Cetomacrogol creme XI. Betamethason lotion zo nodig XII. Lijstje dat ze meehad was uit XIII. Pte wist het zelf ook niet meer precies

17 medicatie Domperidon 2 dd 10 mg Novomix 1 dd 4 E Devaron 1 dd 2 tab a 400 IE Cranberry caps 1 dd 1 voor de nacht Cotrimoxazol 1 dd 480 mg Acetylsalicylzuur 1 dd 80mg Pantozol 1 dd 40 mg Promocard 1 dd 30 mg Furosemide 1 dd 80 mg en 1 dd 40 mg Bisoprololfumaraat 1 dd 5 mg Amlodipine 1 dd 1/2 tab a 5 mg Losartan 1 dd 25 mg Simvastatine 1 dd 20 mg Isordil zo nodig Euthyrox 1 dd 25 mcg en 1 dd 50 mcg Haldol 2 dd 0,5mg Oxazepam 3 dd 10 mg Mirtazapine 1 dd 15 mg s ochtends Dormiplant 1 dd 2 voor de nacht Promethazine 1 dd 25 mg Desloratadine 1 dd 5 mg Nedeltran 1 dd 5 mg Paracetamol 1-2 voor de nacht Lidocaine vaseline creme Cetomacrogol creme Betamethason lotion zo nodig Lijstje dat ze meehad was uit Pte wist het zelf ook niet meer precies

18 Het gaat goed, tot het mis gaat

19 Casus mw Z. Vrouw 85 Diabetes Mellitus type II Hypertensie

20 Aanvullende parameters mw Z. Bloeddruk 120/60mmHg Pols 60/min regulair aequaal HbA1c 65 mmol/mol Kreat 80 umol/l Geen proteinurie LDL cholesterol 2,7 mmol/l

21 Aanvullende parameters mw Z. Bloeddruk 120/60mmHg Pols 60/min regulair aequaal HbA1c 65 mmol/mol Kreat 80 umol/l Geen proteinurie LDL cholesterol 2,7 mmol/l

22 Start u een statine??

23 Riscokaart

24 Prosper studie Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER) Randomised controlled trial Pravastatine 40 mg vs placebo Lancet 2002; 360:

25

26

27 Time until benefit De tijd die er nodig is voordat een patiënt profijt heeft van een bepaald geneesmiddel Voor statines: Na 1-2 jaar risicoreductie op CV eindpunten Na 5 jaar statistisch significant

28

29 Number needed to treat Hoeveelheid personen die moeten worden behandeld om een sterfte/ziektegeval te voorkomen (per tijdseenheid) 100/(Percentage ziek zonder Rx-percentage ziek met Rx) NNT Prosper studie: 16,2-14,1=2,1% 100/2,1=48 patiënten gedurende 3,2 jaar NNT primaire preventie ligt tussen

30 Aanvullende parameters mw Z. Bloeddruk 120/60mmHg Pols 60/min RA HbA1c 65 mmol/mol Kreat 80 umol/l MDRD 60 ml/min Geen proteinurie

31 Zijn we tevreden? Bloeddruk 120/60 mmhg liggend Bloeddruk 90/50mmHg staand Is vaak zo duizelig

32 Bloeddrukbehandeling bij ouderen

33 Mattila et al, BMJ 1988

34 Mattila et al, BMJ 1988

35 HYVET trial personen 80+ SBP > 160 mmhg Indapamide/placebo. RCT Perindopril/placebo toegevoegd bij persisterende hypertensie Primair eindpunt: fataal of niet fataal CVA

36

37

38

39 Maar

40 NNT HYVET Hoeveel gezonde ouderen (goede cognitie, goede nierfunctie) van 80 jaar en ouder met een hoge bloeddruk (SBD>160 mmhg) moet je gedurende 2 jaar behandelen met een thiazide en/of ACE-remmer om één CVA te voorkomen? 103

41 Arch Int Med 2012;172(15)

42 Unknown

43 mw B Heeft in 2010 en 2012 resp haar linker en rechter heup gebroken. 85 jaar Diabetes, hypertensie

44 Bisfosfonaat?? Of alleen Ca/vit D?

45

46 Number needed to treat bisfosfonaten Wervelfracturen NNT = 16 Niet- wervel NNT= 50 Heupfracturen NNT = 100 Polsfracturen NNT = 50 In gemiddeld 4 jaar.

47 Take home messages Osteoporose: In principe wel doen Time until benefit ½-1 jaar NNT tussen (alleen na breuk) Hypertensie Secundaire preventie wel doen Vooral bij mobiele ouderen Primaire preventie geen bewijs Let op bijwerkingen Statines Secundaire preventie wel doen Primaire preventie onvoldoende bewijs Let op NNT en time until benefit

48 Take home messages 2 Ziekenhuisopnames door medicatiefouten komen veel voor Antistolling, diuretica, pijnstillers Wie neemt de verantwoordelijkheid? Let bij voorschrijven op levensverwachting, number needed to treat Wens/verwachtingen van de patiënt centraal!

49 The end