Nefroloog? Mooi vak, maar... Chronische nierinsufficientie: wie doet wat?

Transcriptie

1 Chronische nierinsufficientie: wie doet wat? Arno Kuijper Anneke Dalinghaus Nefroloog? Mooi vak, maar... Trails in medicine Cardiologie MDL Nefrologie De ene MDRD is de andere niet Man 47jr 2009 kreat 150 (MDRD 44 ml/min) VG/ 1993 DM type Kreat 100. Perifeer vaatlijden, TIA. HbA1C 8.1, exsudatieve retinopathie, RR 165/93,, malb/kreat 149mg/mmol kreat 450, 10gram proteinurie/24hr, start predialyse traject Vrouw 73jr 2009 kreat 122 (MDRD 40 ml/min) VG/1983 niersteen, 1991 hypertensie, 2004 kreat 98, jicht. RR 145/78mmHg,, malb/kreat 23mg/mmol, start lisinopril kreat 143, malb/kreat 14mg/mmol Definitie chronische nierschade (CNS) met albuminurie

2 Waarom niet gewoon kreatinine? Serum kreatinine stijgt nauwelijks als klaring 50% daalt! Beter is een formule: MDRD Albuminurie 24hrs urine Spot urine (Alb/kreat ratio) mg/24hr geslacht mg/mmol normaal <30 m v microalbuminur m ie v proteinurie >300 m >25 v >35 Portie ochtend urine is gelijkwaardig aan 24hrs urine. Chronische nierschade, so what? Bereiken dialyse is zeldzaam t/m stadium 3 nierfalen. Patienten overlijden aan cardiovasculaire oorzaken voor dialyse nodig is >>> preventie Microalbuminurie is een cardiovasculaire risicomarker. Macroalbuminurie voorspelt nierfalen. Keith Arch Int med 2004 Iseki KI 2003

3 Wat is normaal? Volgens definitie hebben veel ouderen CNS. Ouderen hebben snellere achteruitgang nierfunctie maar geraken minder vaak aan dialyse Aanzienlijk deel ouderen heeft CKD Fysiologisch verlies nefronen met vorderen leeftijd, -1ml/jr vanaf 30e levensjaar. O Hare JASN 2007 Is de oudere patiënt slachtoffer van de richtlijn? 35% van 70+ heeft nierinsufficientie stadium 3 of hoger. Voor 80 jarige is bij MDRD 18 de kans op overlijden groter dan de kans op start dialyse. CNS is marker van cardiovasculaire morbiditeit, weinigen geraken aan dialyse. Chronische nierschade wat nu? Optimaliseren cardiovasculaire risicofactoren DM regulatie RR optimaliseren Dyslipidemie rookstop Behandelen renale anemie CaxPO4 huishouding Vermijden nefrotoxische agentia (NSAIDs, rontgencontrast) O Hare JASN 2007 Groening

4 Hypertensie Dubbel blokkade? Sneller verlies GFR door slecht gereguleerde bloeddruk ONTARGET studie: sneller verlies nierfunctie in groep met ACE-remmer + angiotensinereceptor blokker. Mann Lancet 2008 Hoe? Vitamine D Streefwaarden LTA 130/80, bij proteinurie 125/75. RAAS blokkade remt nierfunctieverlies in chronische nierschade. ACEi of ARB 1e keus. Combinatie alleen bij persisterende proteinurie >1 gram. Aliskiren niet combineren met ACEi en ARB. Beter dosis ACEi/ARB maximaliseren. Hierna Diuretica: thiazide bij MDRD >30, lis < 30. Beta blokker Calcium antagonist Vitamine D tekort Hypocalciemie Hyperparathyreoidie Hyperfosfatemie Nierinsufficientie

5 Vitamine D 25 OH Vitamine D tekort is geassocieerd met verhoogde cardiovasculaire mortaliteit. Behandeling verbetert prognose. 70% van nierpatiënten heeft 25 OH vit D tekort. Vanaf MDRD 20ml/min heeft vit D2 of D3 suppletie weinig effect, dan actief vit D geven. PTH te hoog? 25OH vitd < 50nmol/l: start cholecalciferol 50000IE 1x/week, bij niet normaliseren PTH toevoegen alfacalcidol 3x/week 0.25mcg. 25OHvitD > 50nmol/l: start actief vitd. Controleer calcium voor start vit D. Dyslipidemie LTA streef LDL 2.5mmol/l. Tot voor kort weinig evidence TNT studie: 32% risico reductie in CNS stadium 3 met atorvastatine 80mg vs 10mg SHARP: 17% risico reductie simvastatine ezetimibe vs placebo in stadium 4 en 5. Kovesdy Arch Int Med 2008 KDIGO KI 2009 Sheperd JACC 2008 Baigent ASN annual meeting nov 2010, Denver, CO Nefrotoxische medicatie Diuretica Antibiotica NSAIDs Antidiabetica ACE remmers Usual suspects? Diuretica zijn niet nefrotoxisch. ACE remmer zijn niet nefrotoxisch. Dilatatie postglomerulaire arteriole waardoor intraglomerulaire druk daalt. CAVE ondervulling. Diuretica onderbreken bij start. NSAIDs vermijden bij MDRD <30ml/min Constrictie preglomerulaire arteriole. ACE-remmer CAVE combinatie ondervulling, ACEremmer en NSAIDs!! NSAID

6 Usual suspects? Nitrofurantoine MDRD <50ml/min Onvoldoende uitscheiding in urine, kans op bijwerkingen neemt toe Metformine MDRD voorzichtig <50ml/min, contraindicatie <30ml/min Kans op lactaatacidose Langwerkende SU derivaten vermijden GFR<50ml/min Kans op hypoglycemie Nefrotoxische medicatie Hoe dit te bewaken? 1 e lijn: alle patienten met GFR<45ml/min via DVU opvragen en doorgeven aan apotheek Aanpassen antibiotica en NSAIDS ontraden. EPO (streef Hb 7.8) vs. placebo (ondergrens Hb 5.4) in 4000 predialyse CKD ptn met DM2. Geen verschil outcome. In EPO groep meer CVA (HR 1.92) NFN: streef Hb 6,8 7,4 mmol/l Hb; hoger is niet beter Streef naar Optimaliseren cardiovasculaire risicofactoren DM regulatie HbA1C 7.0 RR optimaliseren RR 130/80 Dyslipidemie LDL 2.5mmol/l rookstop Behandelen renale anemie Start bij Hb<6.8 CaxPO4 huishouding Ca , PO4 <1.5 Vermijden nefrotoxische agentia: 1 e lijn/dvu/apotheek? Wie gaat dit alles doen? Pfeffer NEJM 2009

7 Wie doet wat? Verwijs op tijd! Toename mortaliteit bij laat verwijzen naar nefroloog >>> 2e lijn: Macroalbuminurie +65jr MDRD<30 65jr MDRD<45 De Jager NDT 2010 Nog even op een rijtje: Als dit alles niet werkt Bij nierpatiënten is het allerbelangrijkste om de cardiovasculaire risicofactoren te behandelen. MDRD < 45 : patiënten gegevens naar apotheek sturen Naar 2 e lijn indien Proteinurie MDRD <45 en < 65 jaar <30 en > 65 jaar