MODULEBOEK COIG KLINISCHE FARMACOLOGIE

Transcriptie

1 MODULEBOEK COIG KLINISCHE FARMACOLOGIE Regio Utrecht Documentkenmerken COIG Moduleboek COIG: Klinische farmacologie Data: Donderdag 21 maart 2019 Dinsdag 9 april 2019 Auteur(s): Coördinator(en): COIG-secretariaat: Locatie: Mevrouw dr. W. Knol De heer drs. G.J. Lefeber Mevrouw dr. A.C. Drenth-van Maanen Mevrouw dr. W. Knol Mevrouw Sanne Brons opleiding-interne-geneeskunde@umcutrecht.nl Business Center Nederland (BCN) Daltonlaan BJ Utrecht

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding Woord vooraf Leerdoelen Kennisdoelen Vaardigheidsdoelen Dagprogramma Voorbereidende literatuur Verplichte literatuur Aanbevolen literatuur Huiswerkopdrachten Werkgroep 1; Optimaliseren polyfarmacie bij de oude patiënt Werkgroep 2; Onderbouwd voorschrijven aan ouderen (discussie) Werkgroep 3; Herkenning van medicatie gerelateerde problemen in het ziekenhuis COIG Klinische farmacologie dr. W. Knol Pagina 2/11

3 1. Inleiding 1.1. Woord vooraf Het rationeel voorschrijven van geneesmiddelen wordt complexer doordat er een steeds groter aantal geneesmiddelen op de markt komt en aandoeningen toenemend met meerdere geneesmiddelen en door verschillende specialisten worden behandeld. Een tweede factor is dat het aantal patiënten met een hoge leeftijd en verschillende aandoeningen in snel tempo groeit. Voor een effectieve en veilige behandeling van deze multimorbiditeit is goede farmacologische kennis nodig en dient rekening te worden gehouden met specifieke patiënt kenmerken, zoals levensverwachting en behandeldoel en -wens. De apotheker heeft in de afgelopen jaren als medebehandelaar een nadrukkelijke rol gekregen en de Geneesmiddelenwet is aangepast. Er is een verplichting om op het recept de reden van voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen en afwijkende nierfunctie te vermelden, om ernstige bijwerkingen te melden en een goede overdracht van medicatiegegevens te waarborgen. Daartegenover staat dat het onderwijs in de farmacologie en farmacotherapie in de geneeskundeopleiding beperkt is en artsen onvoldoende voorbereid zijn op deze ontwikkelingen. Omdat al deze ontwikkelingen van belang zijn voor aios interne geneeskunde wordt in deze module aandacht besteed aan veranderingen in farmacokinetiek en dynamiek bij ouderen, behandeldoelen en wensen, optimaliseren van polyfarmacie, detectie en melden van medicatie gerelateerde problemen bij ouderen en de medicatieoverdracht Leerdoelen De hierna gespecificeerde leerdoelen vormen een leidraad voor de kennis en vaardigheden waarover u na afloop van het volgen van deze module tenminste zou moeten beschikken. Dat wil niet zeggen dat alles ook tijdens de COIG aan de orde zal/kan komen Kennisdoelen a) De aios beschikt in de context van casuïstiek over (parate) feitenkennis op het gebied van de klinische farmacologie en farmacotherapie. b) De aios heeft kennis van de veranderingen in de farmacokinetiek en dynamiek bij ouderen. c) De aios heeft kennis van de polyfarmacie optimalisatie methode (STRIP = Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing). d) De aios heeft inzicht in het vóórkomen, de prognose, de complicaties en meldingsplicht van problemen ten gevolge van farmacotherapie. e) De aios is zich bewust van het belang van en de verantwoordelijkheid voor medicatieverificatie en medicatieoverdracht aan andere zorgverleners. f) De aios heeft inzicht in de wijze waarop het patiëntperspectief bij de farmacotherapie een rol speelt en kan dit inzicht relateren aan een casus, in het bijzonder ten aanzien van: COIG Klinische farmacologie dr. W. Knol Pagina 3/11

4 Kiezen van rationele farmacotherapie Optimaliseren van polyfarmacie Medicatie overdracht Herkennen en rapporteren van bijwerkingen bij complexe farmacotherapie Vaardigheidsdoelen g) De aios kan farmacologie en farmacotherapie kennis toepassen ten aanzien van de behandeling van multimorbiditeit bij oude patiënten. h) De aios kan farmacokinetiek toepassen op casuïstiek en praktijksituaties. i) De aios kan polyfarmacie bij de oude patiënt beoordelen met de STRIP methode. j) De aios kan de volgende resultaten van het effect van geneesmiddelen op de behandelde ziektebeelden interpreteren: Number needed to treat Number needed to harm Time until benefit k) De aios heeft vaardigheden in het afwijken van farmacotherapie richtlijnen bij de ouder wordende patiënt. l) De aios laat zien dat hij in de context van een casus herkent wanneer advies en hulp van collega's van een andere discipline moeten worden ingewonnen. Dit betreft in het bijzonder het volgende: Overleg met apotheker Consult klinisch geriater Consult klinisch farmacoloog m) De aios toont dat hij informatiebronnen adequaat kan raadplegen (formuleren vraagstelling, destilleren van "antwoorden" uit de geraadpleegde bronnen. Kunnen extrapoleren "van statistiek naar casuïstiek". Toepassen van bronvermelding). n) De aios kan een casus of discussie kort en bondig ("to the point") presenteren aan collega's met adequaat gebruik van audiovisuele hulpmiddelen. COIG Klinische farmacologie dr. W. Knol Pagina 4/11

5 1.3. Dagprogramma Tijd Activiteit uur Ontvangst en registratie met koffie en thee uur Welkom, toelichting programma, leerdoelen Door dr. W. Knol (klinisch geriater, klinisch farmacoloog in het UMC Utrecht) uur Plenair werkcollege: optimaliseren van farmacotherapie bij ouderen in het ziekenhuis Door dr. W. Knol (klinisch geriater, klinisch farmacoloog in het UMC Utrecht) uur Koffiepauze uur Werkgroep 1: Casus: Optimaliseren polyfarmacie bij de ouderen patiënt uur Werkgroep 2: Discussie: Onderbouwd voorschrijven aan ouderen uur Lunchpauze uur Plenair werkcollege: Bijwerking van geneesmiddelen: kennen, herkennen en begrijpen van bijwerkingen in de dagelijkse praktijk Door dr. A.C. Drenth (klinisch geriater, klinisch farmacoloog in het UMC Utrecht) uur Werkgroep 3: Herkenning van medicatie gerelateerde problemen in het ziekenhuis uur Theepauze uur Plenair werkcollege: 10 things you always wanted to know or share about pharmacotherapy in older patients Door drs. G.J. Lefeber (klinisch geriater, klinisch farmacoloog in het UMC Utrecht) uur Plenaire zelftoets uur Afsluiting en schriftelijke evaluatie COIG Klinische farmacologie dr. W. Knol Pagina 5/11

6 2. Voorbereidende literatuur 2.1. Verplichte literatuur De hoofdstukken Farmacokinetiek en genesmiddelen bij ouderen uit het Farmacotherapeutisch Kompas. Te vinden op (bladeren volgens boek). Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie (hoofdstuk 2) en polyfarmacie stroomschema (zie bijlage 1 en 2). Addendum richtlijn polyfarmacie 2e lijn (hoofdstuk 3) (zie bijlage 3). Herziene STOPP en START-criteria uit NTVG 2015 (zie bijlage 4). Handreiking medicatieoverdracht in de keten (zie bijlage 5) Aanbevolen literatuur Paul A. F. Jansen and Jacobus R. B. J. Brouwers, Clinical Pharmacology in Old Persons, Scientifica, vol. 2012, Article ID , 17 pages, doi: /2012/ (te vinden op pdf Leendertse AJ, Egberts AC, Stoker LJ, van den Bemt PM; HARM Study Group. Frequency of and risk factors for preventable medication-related hospital admissions in the Netherlands. Arch Intern Med Sep 22;168(17): Clara Drenth-van Maanen, Anne Leendertse, Paul Jansen, Wilma Knol, Carolina Keijsers, Michiel Meulendijk, prof Rob van Marum. Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing (STRIP): Combining implicit and explicit prescribing tools to improve appropriate prescribing. J Eval Clin Pract. 2018;24(2): O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S e.a. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: Version 2. Age Aging 2014 Oct 16. pii: afu145. Verminderde nierfunctie. Doseringsadviezen voor geneesmiddelen KNMP. Te vinden op (abonnement ziekenhuis van toepassing). Boek: Het Geriatrie Formularium. Een praktische leidraad (3e editie) Jansen, P.A.F., van der Laan, J.R., & Schols, J.M.G.A. (Red.) ISBN Websites: COIG Klinische farmacologie dr. W. Knol Pagina 6/11

7 3. Huiswerkopdrachten Voor een goed verloop van de COIG is het noodzakelijk dat: 1) Alle deelnemers de hiervoor beschreven literatuur bestuderen. 2) Alle deelnemers de werkgroep optimaliseren polyfarmacie bij de oude patiënt voorbereiden. 3) Alle deelnemers voor het werkcollege 10 things you always wanted to know or share about pharmacotherapy in older patients uiterlijk 2 weken voor de COIG een sturen naar opleiding-interne-geneeskunde@umcutrecht.nl met: 1 vraag waarop je het antwoord graag wil weten, maar waarop je het antwoord niet hebt kunnen vinden èn 1 nuttige tip over farmacologie of farmacotherapie bij ouderen waarvan je vindt dat iedereen dat zou moeten weten. Deze vragen en tips zullen terug komen in dit werkcollege. COIG Klinische farmacologie dr. W. Knol Pagina 7/11

8 4. Werkgroep 1; Optimaliseren polyfarmacie bij de oude patiënt Voorbereiding: U wordt gevraagd naar de medicatie van dhr den Ouden, 82 jaar te kijken. Actuele medicatie: Acetylsalicylzuur 1d80mg, digoxine 1d0,25mg, hydrochloorthiazide 1d25mg, diltiazem 1d240 mg mga, metformine 2d500mg, metamucil 1d1sach, tamsulosine 1d0,4mg, alendroninezuur 70mg/week, colchicine 1dd0,5 mg. Allergie/intoleranties: Verwardheid bij tramadol gebruik, kriebelhoest op perindopril. Voorgeschiedenis: Hypertensie, atriumfibrilleren, diabetes mellitus, benigne prostaat hyperplasie, nierfunctiestoornis, recidiverende episodes met jicht, osteoporose en artrose knieën waarvoor op verzoek van patiënt geen operatieve behandeling. Anamnese: Patiënt heeft sinds een 1 maand milde misselijkheidsklachten en buikkrampen. Het afgelopen jaar is hij moeilijk ter been geworden en soms duizelig bij opstaan. Pijn in zijn knieën belemmeren hem bij de dagelijkse wandeling die hij met zijn hond maakt. Patiënt wil het liefst minder medicijnen, maar als de arts het nodig vind mag er wel wat bij. Zijn medicijnen ontvangt hij met uitzondering van de metamucil in een baxterrol. De metamucil maakt hij een kwartier voor inname klaar, bij inname is het lastig weg te krijgen omdat het zo gellerig is. Meetgegevens: Bloeddruk 170/100 mmhg, pols 60/min, gewicht 76 kg Lab waarden: HbA1c 50 mmol/mol, egfr 30 ml/min, Natrium 138 mmol/l, kalium 3.9 mmol/l, cholesterol totaal 7 mmol/l, triglyceriden 3 mmol/l, HDL 1.2 mmol/l, LDL 4.9 mmol/l, non-hdl 5.8 mmol/l Voorbereidingsopdracht: Optimaliseer de medicatie op basis van de STRIP methode (onderbehandeling, geneesmiddel niet effectief, overbehandeling, (potentiele) bijwerkingen, klinisch relevante contra-indicaties en interacties, onjuiste dosering, probleem bij gebruik) zoals beschreven in de multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie (hoofdstuk 2) en de herziene STOPP/START criteria uit NTVG COIG Klinische farmacologie dr. W. Knol Pagina 8/11

9 5. Werkgroep 2; Onderbouwd voorschrijven aan ouderen (discussie) Opdracht: Geen voorbereiding nodig. Tijdens de werkgroep wordt in kleine groepjes een opdracht uitgevoerd. Om literatuur te kunnen raadplegen wordt aangeraden laptop of tablet mee te nemen. COIG Klinische farmacologie dr. W. Knol Pagina 9/11

10 6. Werkgroep 3; Herkenning van medicatie gerelateerde problemen in het ziekenhuis Inleiding: De prevalentie van geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames is hoog, met name voor de oudere populatie. Bijwerkingen als oorzaak voor een acute opname worden echter vaak niet opgemerkt. Studies schatten dat slechts 35-62% van de bijwerkingen worden herkend door artsen op een spoedeisende hulp (Roulet, 2013; Nickel, 2013; Hohl, 2010). Opdracht: Geen voorbereiding nodig. Tijdens de werkgroep wordt in kleine groepjes een opdracht uitgevoerd waarin herkenning van medicatie gerelateerde problemen het ziekenhuis wordt geoefend. COIG Klinische farmacologie dr. W. Knol Pagina 10/11

11 COIG Klinische farmacologie dr. W. Knol Pagina 11/11