STRIP. Gemiddeld geneesmiddelengebruik. Medicatie review: STRIP. Optimaliseren van farmacotherapie Even STRIPPEN

Transcriptie

1 STRIP Optimaliseren van farmacotherapie Even STRIPPEN Dr. Paul Jansen, klinisch geriater klinisch farmacoloog Afdeling Geriatrie en EPHOR UMC Utrecht Medicatie review: STRIP Selectie patiënten voor medicatiebeoordeling: 65 jaar of ouder EN polyfarmacie (5 of meer geneesmiddelen) EN met minimaal 1 risicofactor: verminderde nierfunctie (egfr<50 ml/min/1,73 m2) verminderde cognitie verhoogd valrisico signalen van verminderde therapietrouw Gemiddeld geneesmiddelengebruik afdeling Geriatrie: gemiddeld 10,2 medicamenten (spreiding 2-24) Aantal OTC s: 2,0 (0-6) Hoe is de nierfunctie, de cognitie, de mobiliteit en de therapietrouw?

2 de problemen Casus: een 84 jarige vrouw die 16 verschillende medicijnen gebruikt Zij woont zelfstandig, heeft hulp in de huishouding en wordt geholpen bij het douchen. Ze loopt met een rollator. Ze komt nog maar weinig buiten. Aortaklepsclerose/insuf Diabetes mellitus type2 Incontinentie Fam. Hypercholesterolemie Totale knieprothese links Status na depressie triamtereen 50 mg 1dd furosemide 40 mg 1 dd 38 mg 1 dd XR 200 mg 1dd Isordil s.l. zonodig Atrovent aerosol 4 dd Lomudal forte Zocor 10 mg 1 dd De medicatie 80 mg 1 dd ranitidine 150 mg 1 dd nitrazepam 5 mg an 1 oxazepam zonodig 1 lactulose estriol vaginale ovule paracetamol 500mg 3-4dd1 mebutan 1gr 1dd Casus: een 84 jarige vrouw die 16 verschillende medicijnen gebruikt Wat doet u als eerste om de voorgeschreven medicatie te optimaliseren

3 incontinentie Zet bij elk probleem de juiste medicatie triamtereen, furosemide, Tildiem, Isordil, Atrovent Lomudal, Zocor Gliclazide, ranitidine lactulose, estriol paracetamol, nabumeton incontinentie ordening furosemide, triamtereen, Isordil ranitidine estriol Zocor lactulose Stap 1 en 2 van de STRIP Wat wordt daadwerkelijk ingenomen? GMA Welke bijwerkingen zijn aanwezig? GMA Wat moet er bij? START Wat is overbodig? STOP Welke klinisch relevante interacties zijn te verwachten? Moet de dosis of doseerfrequentie anders? Zes vragen bij polyfarmacie 1. Wat wordt daadwerkelijk ingenomen? GMA

4 De Gestructureerde Medicatie Anamnese Gebruik de medicatielijst van de apotheek en bespreek deze met de patiënt (en mantelzorger) 2 vragen: medicijnen die wel op de lijst staan 6 vragen: medicijnen die niet op de lijst staan, maar wel worden gebruikt 8 vragen over de toepassing van de medicatie Zie patientenzorgpagina op Gestructureerde medicatie anamnese bij 100 patiënten Bij 92% een discrepantie Gemiddeld 3,7 ± 3,3 discrepanties 59% van de discrepanties: weglating 31% verkeerde dosis of dosisfrequentie 8% van de discrepanties: toevoeging 2% substitutiefout Drenth et al. JAGS; 2011; 59(10): Voorbeelden van klinisch relevantie acenocoumarol bij atriumfibrilleren: weglating AIOS & APO bumetanide bij hartfalen: weglating AIOS citalopram depressie gestopt vanwege misselijkheid: additie AIOS & APO flucloxacilline bij heupinfectie: weglating AIOS & APO incontinentie wat neemt ze niet furosemide, triamtereen, Isordil ranitidine estriol Zocor lactulose

5 Zes vragen bij polyfarmacie 1. Wat wordt daadwerkelijk ingenomen? GMA 2. Welke bijwerkingen zijn aanwezig? GMA Hoe bepaal je de causaliteit? Causaliteit volgens Naranjo Clin Pharmacol Ther 1981;30: Bijwerking bekend (Lareb.nl) Tijdsrelatie en rechallenge (na middel en placebo) Alternatieve verklaring Serumconcentratie te hoog Ernstiger na dosisverhoging, minder ernstig na dosisverlaging Objectief bewijs Indeling: doubtful, possible, probable, definite Casus: welke bijwerkingen heeft ze? triamtereen ranitidine lactulose (flatulentie) Farmacotherapeutische analyse 1. Wat wordt daadwerkelijk ingenomen? 2. Welke bijwerkingen heeft ze? 3. Wat moet er bij? START

6 Casus: wat moet er bij? triamtereen ranitidine Casus: een 84 jarige vrouw met middelen Triamtereen, ACE-remmer Protonpompremmer ipv ranitidine Calcium, vitamine D Farmacotherapeutische analyse 1. Wat wordt daadwerkelijk ingenomen? 2. Welke bijwerkingen zijn er? 3. Wat moet er bij? START 4. Wat is overbodig? STOP Casus: een 84 jarige vrouw met 14 middelen triamtereen, ACE-remmer protonpompremmer Mebutan, paracetamol calcium en vitamine D

7 Casus: een 84 jarige vrouw met 14 middelen triamtereen, ACE-remmer protonpompremmer Mebutan, paracetamol calcium en vitamine D Een vrouw met 10 middelen: wil toch een slaapmiddel Atrovent ACE-remmer protonpompremmer paracetamol calcium en vitamine D temazepam Farmacotherapeutische analyse Interacties om te onthouden 1. Wat wordt daadwerkelijk ingenomen? 2. Welke bijwerkingen zijn aanwezig? 3. Wat moet er bij? START 4. Wat is overbodig? STOP 5. Welke klinisch relevante interacties zijn te verwachten? D-land Digoxine Lithium Ace-remmers Nsaid s Diuretica Mac-gans Macroliden Anti-epileptica Calciumantagonisten Grapefruitsap ANtimycotica (-azolen) SSRI s

8 Casus: een 84 jarige vrouw met 10 middelen: interacties Farmacotherapeutische analyse Atrovent ACE-remmer protonpompremmer paracetamol calcium en vitamine D temazepam 1. Wat wordt daadwerkelijk ingenomen? 2. Welke bijwerkingen zijn aanwezig? 3. Wat moet er bij? START 4. Wat is overbodig? STOP 5. Welke klinisch relevante interacties zijn te verwachten? D-LAND en MacGANS 6. Moet de dosis of doseerfrequentie anders? Is er een generiek preparaat? Casus: een 84 jarige vrouw met 10 middelen: dosis en generiek Atrovent 4dd tiotropium (Spiriva) 1dd ACE-remmer 1dd 1dd XR diltiazem mga 1dd protonpompremmer 1dd paracetamol 3-4dd calcium/vitamine D 1dd acetylsalicylzuur 1dd 100 mg temazepam 1dd 10 mg zo nodig

9 Polyfarmacie is vaak: vraag de patient naar wat h/zij gebruikt (GMA) vraag naar bijwerkingen ( niet te weinig (START) niet te veel (STOP) let op interacties (D-land en Macgans) en pas de dosis/dosisfrequentie aan