LOK Polyfarmacie bij ouderen: werkmateriaal. Werkgroep POLYFARMACIE DOMUS MEDICA UPDATE 2017

Transcriptie

1 LOK Polyfarmacie bij ouderen: werkmateriaal Werkgroep POLYFARMACIE DOMUS MEDICA UPDATE 2017

2 Casussen Doe een medicatienazicht per casus Per geneesmiddel Indicatie Werkzaamheid Veiligheid (ongewenste effecten, toxiciteit) Geschiktheid (contra-indicaties, interacties) Voorstel tot stoppen en/of aanpassen Leidraad Farmaka Formularium Ouderenzorg 2017 Theoretische benadering van casus in praktijk: steeds in context van de patiënt Gegevens niet vermeld zijn als normaal te beschouwen Bronnen evidence: FARMAKA Formularium Ouderenzorg 2017, BCFI Repertorium 2017, RICHTLIJNEN DOMUS MEDICA, NHG, CKS 2

3 CASUS ANDRE Andre, 84 jaar, vrouw 2 jaar geleden gestorven, 1 dochter. De dochter merkt op dat haar vader meer en meer vergeetachtig wordt. Ze denkt dat dit door de medicatie is. Andre zegt zelf geen klachten te hebben, beseft wel dat hij vergeetachtig wordt. Hij ondervindt moeite bij stappen, gebruikt daarom een rollator. De bloeddruk is borderline. Hij moet frequent plassen s morgens. Slaapt goed, met zijn slaappil. Hij zegt geen nevenwerkingen te ondervinden van de medicatie. Klinisch onderzoek RR 145/90 Nuchtere glucose: 112 g/dl Kalium 4.0 mmol/l Totale cholesterol 225mg/dl, LDL 145 mg/dl, HDL 54mg/dl Na 137 mmol/l egfr 56 3

4 MEDICATIELIJST Bisoprolol 10mg 1dd s ochtends Lormetazepam 2mg 1dd s avonds Citalopram 20mg 1dd s ochtends Betahistine 16mg 3dd Furosemide 40mg 1dd s morgens Piroxicam 20mg 1dd tot 3x/week Omeprazol 20mg 1dd s ochtends FTO medicijngebruik NL/ NHG standaarden BCFI Repertorium 2017 FARMAKA Formularium Ouderenzorg 2017 VOORGESCHIEDENIS Hypertensie Overlijden vrouw (2015) Slaapstoornis (2015), na overlijden vrouw, behandeld met lormetazepam 1mg, neemt dit nog steeds in Eenmalige episode depressieve klachten (2015) Heupprothese links na val met langdurige ZH/revalidatie opname (2014). Kreeg toen furosemide voor oedeem en betahistine voor duizeligheid. Heupartrose rechts waarvoor piroxicam tot 3x/week Maagklachten waarvoor dagelijks omeprazol Maagulcus (2013) 4

5 CASUS BERTA Bertha, 86 jaar is een nieuwe patiënte. Ze is recent verhuisd naar het RVT. Drie jaar geleden overleed haar echtgenoot. Mevrouw heeft diabetes mellitus II, angina pectoris en gonartrose. Olanzapine werd bij het begin van de RVT opname gestart wegens gedragsproblemen s nachts (vooral ronddolen). Mevrouw vindt zichzelf ok. Ze kan nog dagelijks wandelen in de tuin, zo nodig met de rollator, ze doet ook bijna dagelijks mee aan de activiteiten. Ze neemt frequent paracetamol tot 3x/d voor de pijn aan haar linkerknie. Er zijn geen klachten van de geneesmiddelen. Ze kreeg ooit Cedocard SL van haar vorige arts voor hartkloppingen heeft maar heeft dit niet nodig. 5

6 Medicatielijst Metformine 850mg 2dd Molsidomine (Coruno) 16mg 1dd Acetylsalicylzuur 80mg 1dd s morgens Omeprazol 40mg 1dd s morgens Chloortalidon ¼ 50mg 1dd s morgens Simvastatine 20mg 1dd s avonds Olanzapine 10mg 1dd s avonds Paracetamol 1000mg 3dd VIT D die haar dochter koopt in de apotheek Cedocard SL zo nodig KLINISCH ONDERZOEK RR 145/90 Nuchtere Glucose 145mg/dl Hba1c 6.5% Kalium 4 mmol/l en natrium Probleemlijst 136mmol/l (nl) Diabetes mellitus II Microalbuminurie Hypertensie Creatinine Cl= 54ml/min Stabiele angorklachten Tot Chol 234mg/dl Gonartrose links HDL 78mg/dl Polsfractuur (2005) LDL chol 130 mg/dl Depressie (2014) Wervelfractuur (2014) Vergeetachtigheid- beginnende dementie 6

7 CASUS FELIX Na een valpartij met heupbreuk, werd Felix (81 jaar oud) geopereerd, en vervolgens getransfereerd naar de revalidatieafdeling, alwaar hij nog een pneumonie doormaakte. Felix is bekend met volgende antecedenten: COPD na 50 pakjaren AMI in 2009, PTCA in 2010, uiteindelijk resulterend in hartfalen Heelkundig liesbreuk herstel TUR prostaat met rest-incontinentie Uitgesproken degeneratief lijden van de ganse wervelkolom Chronisch depressief beeld

8 Al bij al geeft Felix de opname goed verwerkt, en wordt ontslag naar het RVT gepland. Aan het eind van de opname werd nog oxybutynine opgestart voor de incontinentie. Zijn medicatieschema ziet er nu als volgt uit:

9 MEDICATIE BIJ ONTSLAG Coversyl 4 mg 1 x per dag Emconcor 2,5 mg 1 x per dag Coruno 16 mg 1 x per dag Spironolactone 25 mg 1 x per dag Asaflow 160 mg 1 x per dag Zocor 20 mg 1 x per dag Cipramil 20 mg 1 x per dag Contramal retard 2 x 1 per dag Anoro 1 puff per dag Duovent als rescue Oxybutynine 5 mg 2 x per dag

10 Verantwoording: zie andere casus (dus daar zullen we het niet meer over hebben) HARTFALEN Perindopril Bisoprolol Acetylsalicylzuur Spironolactone Simvastatine Molsidomine COPD viianterol + umeclidine Ipratropium + fenoterol

11 Eenmaal terug in het RVT is Felix het noorden kwijt, hij is verward en onrustig. Het zijn veel veranderingen geweest op korte tijd. De verpleegkundige vraagt of er haloperidol mag gegeven worden. Welke problemen ziet u met deze medicatie-lijst? Zou u opstart haloperidol aanbevelen?

12 CASUS DIRK Dirk, 81 jaar, RVT bewoner. De verpleging vraagt medicatielijst kritisch te bekijken ifv van een MFO met de verpleger, CRA arts en de apotheker. Dirk gaat nog 1x per jaar naar cardioloog en pneumoloog. Dirk is snel uitgeput door zijn hartfalen maar heeft momenteel geen klachten, hij doet weinig om zich in te spannen. Hij zit liefst in de zetel voor het raam. Hij voelt zich goed en geniet nog van zijn kleinkinderen. Afgelopen jaar heeft hij 1x een exacerbatie gehad met nood aan kortdurige prednisolone met antibioticabehandeling. Sinds deze kuur is de ademhaling en de kortademigheid duidelijk verbeterd. IVM: FTO werkmateriaal Polyfarmacie, Farmaka Formularium Ouderenzorg 2017, BCFI Repertorium

13 Medicatielijst furosemide 40mg 1 dd digoxine 0,125 mg 1 dd acetylsalicylzuur 80mg 1dd enalapril 10 mg 1 dd simvastatine 40mg 1dd Salmeterol /fluticason 25/250ug 2dd 2 inhalaties Fenoterol/ipatropium 50/20ug 3 dd 1 inhalatie Probleemlijst Hypertensie (RR 140/90) Hartfalen gr II (EF 45%), geen oedeem Matig COPD (GOLD-stadium II) Tabaksmisbruik Creatinine Cl= 54ml/min Tot Chol 200mg/dl HDL 78mg/dl LDL chol 130 mg/dl 13