Medicatie, Consequenties voor dieetadviezen

Transcriptie

1 Cardiovasculair risicomanagement Medicatie, Consequenties voor dieetadviezen Marjon Achterberg en Jan Dirk Banga CVRM in de eerste lijn 19 juni 2014 De Eenhoorn, Amersfoort

2 Uitgangspunt: de richtlijn 2011 (herziening) Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement. Herziening Deckers J.W., Simoons M.L. Laat de streefwaarden voor LDLcholesterol los. Commentaar, Ned Tijdschr Geneesk 2014;158:A7385. Spiering W., Grobbee D.E. Bloeddrukstreefwaarden bij hypertensiebehandeling. Hoe laag is het best? Stand van Zaken. Ned Tijdschr Geneesk 2013;157;A5638.

3 DE TABEL : Risicotabel Richtlijn CVRM 2011

4 Belangrijkste wijzigingen 2011 De Risicotabel toont risico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten (HVZ) in 10 jaar. De tabel is uitgebreid met cijfers voor 70-jarigen. Een hoog risico wordt gedefinieerd als 20%, een matig risico als 10% tot 20%, en een laag risico als < 10% risico op ziekte of sterfte door HVZ in 10 jaar. Diabetes: Bij patiënten met diabetes mellitus (DM) (zowel type 1 als type 2). Bij de schatting van het risico dient 15 jaar te worden opgeteld bij de actuele leeftijd van de patiënt. Reuma: Ook voor patiënten met reumatoïde artritis (RA) 15 jaar bij de actuele leeftijd optellen. Leeftijdsgrens 50 jaar voor opstellen risicoprofiel. De hanteerbaarheid van de aanbevelingen is vergroot door in de standaard consequent dezelfde leeftijdsgrens van 50 jaar te gebruiken (indicatie voor risicoprofiel bij rokers, leeftijdsgrens jongere personen, overweging voor statinegebruik bij patiënten met DM, stappenplan ongecompliceerde hypertensie). Hiermee vervallen de leeftijdsverschillen voor rokende mannen en vrouwen voor risicoprofilering.

5 Richtlijn CVRM: de standaard (1) Patiënten zonder HVZ, DM of RA antihypertensiva en/of statines zijn geïndiceerd bij: 20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ en SBD > 140 mmhg en/of LDL > 2,5 mmol/l 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ en SBD > 140 mmhg en/of LDL > 2,5 mmol/l én aanwezigheid van andere risicoverhogende factoren (tabel 2) SBD > 180 mmhg of TC/HDL-ratio > 8 ongeacht risico op HVZ 70-plussers: weeg voor- en nadelen van behandeling af bij korte levensverwachting, uitgebreide comorbiditeit of polyfarmacie; hanteer bij 80- plussers hogere streefwaarde SBD ( mmhg) antihypertensiva: zie tabel 3 en 4 voor stappenplan en voorkeursmedicatie bij specifieke klinische condities statines: zie tabel 5 voor stappenplan; controleer in instelfase LDL elke 3 maanden; routinematige controle CK en transaminasen is niet nodig

6 Richtlijn CVRM: de standaard (2) Patiënten met DM of RA indicatie antihypertensiva en/of statines is identiek aan die bij patiënten zonder HVZ, DM of RA (zie boven) bij DM en 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ: overweeg behandeling bij slechte metabole controle, microalbuminurie, microvasculaire complicaties of andere risicoverhogende factoren (tabel 2) bij RA en 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ: overweeg behandeling bij sterke ziekteactiviteit of andere risicoverhogende factoren (tabel 2) Patiënten met HVZ acetylsalicylzuur 1 dd mg: na TIA/CVA tevens dipyridamol (mga) 2dd 200 mg bij overgevoeligheid acetylsalicylzuur: clopidogrel 1dd 75 mg (dipyridamol staken) bij atriumfibrilleren, kunstklep, vaatprothese, structurele hartafwijking: cumarinederivaat

7 Richtlijn CVRM: de standaard (3) Stollingwerende medicatie Patiënten met HVZ acetylsalicylzuur 1 dd mg: na TIA/CVA tevens dipyridamol (mga) 2dd 200 mg bij overgevoeligheid acetylsalicylzuur: clopidogrel 1dd 75 mg (dipyridamol staken) Vitamine K antagonisten (VKA, coumarines) bij atriumfibrilleren, kunstklep, vaatprothese, structurele hartafwijking: cumarinederivaat

8 Risicomanagement: Factoren die meewegen Tabel 2. Risicoverhogende factoren bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ van 10% tot 20% * Bij patiënten met DM of RA gelden slechte metabole controle en microalbuminurie respectievelijk sterke ziekteactiviteit ook als sterk risicoverhogende factoren. Toelichting bij gebruik tabel: - geen risicoverhogende factoren = risicoverlagend, geen indicatie voor medicamenteuze behandeling; - 1 sterk risicoverhogende factor = indicatie voor medicamenteuze behandeling; - 2 mild risicoverhogende factoren = indicatie voor medicamenteuze behandeling. Niet risicoverhogend Mild risicoverhogend Sterk risicoverhogend eerstegraadsfamilielid met premature HVZ geen 1 familielid < 65 jaar 2 familieleden < 65 jaar óf 1 familielid < 60 jaar lichamelijke activiteit 30 min/d, 5 dgn/wk < 30 min/d, 5 dgn/wk sedentair bestaan lichaamsbouw BMI < 30 kg/m2 BMI kg/m 2 BMI > 35 kg/m 2 egfr (schatting van de nierfunctie) < 65 jaar: > 60 ml/min/1,73m 2 65 jaar: > 45 ml/min/1,73m 2 < 65 jaar: ml/min/1,73m 2 65 jaar: ml/min/1,73m 2 alle leeftijden: < 30 ml/min/1,73m 2

9 Casus 1: man, 30 jaar Vader PCI op 64 e Rookt 3 sigaretten per dag BMI 28 Bloeddruk bij herhaling 145/95 Laboratorium: Cholesterol 5,5 mmol/l, HDL chol 0,9 mmol/l Beleid? Adviezen?

10 Casus 2: Vrouw, 76 jaar Rookt niet BMI 27 Bloeddruk 150/95 Laboratorium: egfr>60 ml/min Cholesterol totaal 5,5 mmol/l, HDLchol 1,3 mmol/l Vraagt adviezen om langer gezond te blijven Overwegingen? Beleid? Adviezen?

11 Casus 3: Man 50 jaar Rookt niet BMI 26 Bloeddruk 145/95 Cholesterol 5,5 mmol/l; HDLchol 1,0 mmol/l Familie: ouders overleden <60 e jaar; van Hindoestaanse afkomst Beleid? Adviezen? Aanvullend onderzoek?

12 Casus 4: Vrouw, 27 jaar Rookt niet Gebruikt de pil Vader acuut overleden op 52 e jaar, daardoor bezorgd over eigen toekomst Laboratorium: Cholesterol 7,9 mmol/l, HDLchol 1,5 mmol/l Overwegingen? Beleid?

13 Bloeddrukverlagers : stapje voor stapje Tabel 4. Voorkeursmedicatie bij diverse specifieke kenmerken of condities Stap 1 Stap 2 * thiazidediureticum of calciumantagonist voeg ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) toe, bij voorkeur in combinatietablet Stap 3 * Stap 4 * combineer thiazidediureticum, ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) en calciumantagonist overweeg therapieresistente hypertensie (zie tekst standaard)

14 Antihypertensiva: wat weegt mee in de keuze? Tabel 4. Voorkeursmedicatie bij diverse specifieke kenmerken of condities Kenmerk of conditie jonge leeftijd (< 50 jaar) oudere leeftijd (> 70 jaar) chronisch, stabiel hartfalen Voorkeursmedicatie (separaat of in combinatie) 1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 2. toevoegen bètablokker (als verdragen) 3. toevoegen diureticum of calciumantagonist diureticum, calciumantagonist en/of ACE-remmer (bij kriebel-hoest ARB). Keuze op basis van comorbiditeit en comedicatie 1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 2. toevoegen diureticum 3. toevoegen bètablokker chronische nierschade (inclusief microalbuminurie) ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) DM (zonder microalbuminurie) atriumfibrilleren astma/copd negroïde afkomst 1. thiazidediureticum2. toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)3. toevoegen calciumantagonist bètablokker diureticum 1. calciumantagonist of diureticum2. calciumantagonist én diureticum

15 Hypertensiebehandeling = zoutbeperking Voorbeeld: DASH dieet Copyright restrictions may apply. Dickinson, B. D. et al. Arch Intern Med 2007;167:

16 Cholesterol: Streefwaarde <2,5 mmol/l of iedereen simva 40 Tabel 5. Stappenplan statinetherapie Elke volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt. Stap 1 start met simvastatine 40 mg/d (of lager indien geringe LDL-verhoging) Stap 2 * Stap 3 * switch naar atorvastatine 20 of 40 mg/d of rosuvastatine 10 of 20 mg/d (dosering afhankelijk van de LDL-verhoging) verhoog dosering atorvastatine tot maximaal 80 mg/d of rosuvastatine tot maximaal 40 mg/d Stap 4 * bij niet bereiken van LDL-streefwaarde: zie tekst standaard

17 Lipiden: Evidence Tijdperk (TRIALS) LRCCPPT 1984 (cholestyramine) HPS 2000 (statines)

18 Relatie CHZ events en LDL-C uitkomsten in statine trials: HOE LAGER HOE BETER 30 4S-PI % met CHZ event S-Rx LIPID-Rx CARE-Rx HPS-Pl LIPID-PI CARE-PI 2 Preventie 1 Preventie 5 0 1,8 HPS-Rx AFCAPS-PI WOSCOPS-PI WOSCOPS-Rx AFCAPS-Rx 2,3 2,6 3,1 3,9 4,4 4,9 5,5 Gemiddeld LDL-C niveau op follow-up (mmol/l) HPS. Lancet. 2002;360:7. Downs. JAMA. 1998;279:1615. LIPID. N Engl J Med. 1998;339:1349. Sacks. N Engl J Med. 1996;335: S. Lancet. 1995;345:1274. Shepherd. N Engl J Med. 1995;333:1301.

19 Conclusies hypertensiebehandeling Zoutbeperking essentieel; belangrijke rol voeding Goede medicamenten beschikbaar met verschillende werkingsmechanismen Keuze afhankelijk van leeftijd, comorbiditeit Combinaties in lage doseringen: versterkt effect, minder kans op bijwerkingen Chronische behandeling, extra aandacht voor bijwerkingen / verdraagbaarheid

20 Conclusies Lipidenverlaging Beperkte invloed van voeding; voedingsfouten altijd uitsluiten! Heden: tijdperk van de statines Ezetemibe (ezetrol) plus statine versterkt cholesterolverlaging Fibraten: bij hoge triglyceriden Toekomst: diverse nieuwe aangrijpingspunten Nieuwe middelen: vele geroepen, een enkele uitverkorene? (bijwerkingen) Alleen voor statines harde bewijzen voor effect op cardiovasculair risico