Doel workshop. Drie relevante richtlijnen doornemen: Casuistiek

Transcriptie

1 Doel workshop Drie relevante richtlijnen doornemen: Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement (herziening 2011) 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice Casuistiek 1

2 Casuïstiek CASUS 1 55 jarige man Secundaire preventie CASUS 2 19 jarige vrouw Primaire preventie CASUS 3 58 jarige vrouw Hypertriglyceridemie Reserve casus 2

3 Casus 1 55 jarige man CVRM secundaire preventie Claudicatio intermittens Lichamelijk onderzoek RR 155/90 mmhg Laboratorium Voorgeschiedenis Hypertensie Roken: sig/dag Familie anamnese Vader st na icva s, lftd >60 jr TG HDL-C LDL-C 1.8 mmol/l 1.0 mmol/l 5.3 mmol/l 3

4 55 jarige man Beleid/Advies Stop roken Gezonde voeding Looptraining Controle na 3 maanden Laboratorium Medicatie: Ascal 100mg Simvastatine 40mg Hydrochloorthiazide 25mg TG HDL-C LDL-C 1.6 mmol/l 1.2 mmol/l 3.3 mmol/l 4

5 55 jarige man Wat doet u nu? 1. Simvastatine dosis handhaven 2. Simvastatine dosis ophogen 3. Stop simvastatine, start atorvastatine 40mg 4. Stop simvastatine, start rosuvastatine 20mg 5. Combinatie preparaat simvastatine/ezetimibe 40/10 5

6 Richtlijn CVRM Patiënten mét HVZ LDL cholesterol <2.6 mmol/l 2. Patiënten zonder HVZ Met een 10-jaarsrisico op HVZ 20% Met een 10-jaarsrisico van 10-20% én risicofactoren DM of RA (risicotabel + 15 jaar) LDL cholesterol <2.6 mmol/l 6

7 Richtlijn CVRM Start simvastatine 40 mg/d 2. Switch naar atorvastatine 20 of 40 mg/d of rosuvastatine 10 of 20 mg/d 3. Verhoog dosering atorvastatine tot max. 80 mg/d of rosuvastatine tot max. 40 mg/d 4. Bij niet bereiken LDL-streefwaarde, zie paragraaf * 7

8 * Paragraaf Als het 10-jaarsrisico op HVZ 20% is en het LDL hoger blijft dan 2,5 mmol/l ondanks leefstijlaanpassing, en men met een statine niet uitkomt worden in de praktijk soms andere lipiden verlagende middelen voorgeschreven dan statines, namelijk (in alfabetische volgorde): acipimox, ezetimibe, fibraten, galzuurbindende harsen, nicotinezuur en omega-3-vetzuren. 8

9 LDL-C verlaging (%) Verdubbeling statine dosis geeft ongeveer 6% LDL-c reductie Dosering statine mg/dag 9

10 55 jarige man Beleid/Advies Stop simvastatine, start atorvastatine 40mg Invaliderende spierpijn Laboratorium Overige medicatie: Onveranderd CK normaal 10

11 55 jarige man Moet atorvastatine gestopt worden? 1. Ja 2. Nee 3. Meer informatie nodig 11

12 Differentiaal diagnose myalgie Toename lichamelijke activiteiten Perifeer arterieel vaatlijden Schildklierfunctiestoornissen Trauma Virale infecties Rheumatische aandoeningen Overige 12

13 55 jarige man, statine intolerantie Beleid/advies Geen klachten meer na stop atorvastatine Re-challenge atorvastatine >> klachten Intolerantie >3 statines statine intolerantie Rosuvastatine idem 13

14 55 jarige man, statine intolerantie Controle na 12 maanden Gestopt met roken Gezond eetpatroon Sport weer (pijn is minder) Niet obees Geen Diabetes Bloeddruk 125/80 mmhg Laboratorium 3 maanden na laatste statine TG HDL-C LDL-C 1.6 mmol/l 1.8 mmol/l 4.2 mmol/l 14

15 55 jarige man, statine intolerantie Wat doet u nu? 1. Niets doen 2. Low dose, 1-2x/week statine 3. Start ezetimibe 4. Doorverwijzen naar vasculaire poli voor nieuwe cholesterol verlager (PCSK9 remmer) 15

16 LDL: 3.5 mmol/l versus 2.5 mmol/l HPS : 24% minder kans op een CV-event 16

17 LDL 2,5 mmol/l versus 1,8 mmol/l Prove IT 2004: 16% minder kans op een CV-event 17

18 Behalen van LDL streefwaarde is erg belangrijk! 18

19 Relatie LDL en HVZ 19

20 How to manage statin intolerance 20

21 55 jarige man, statine intolerantie 2016 Low dose en 1-2x/week statine >> wederom klachten >> Ezetimibe 10mg 1dd Laboratorium TG HDL-C 1.6 mmol/l 1.8 mmol/l LDL-C 3.8 mmol/l 21

22 Vasculaire gnk/cardiologie PCSK9 remmer 22

23 55 jarige man, statine intolerantie Vasculaire poli Continueren ezetimibe 10mg Start PCSK9 remmer 1x/2 weken s.c. Laboratorium TG 1.4 mmol/l HDL-C 1.8 mmol/l LDL-C 1.4 mmol/l 23

24 Casus 2 19 jarige vrouw Hockeyster, landelijke competitie Sportmedische keuring Total Cholesterol TG HDL-C LDL-C 8.2 mmol/l 0.9 mmol/l 1.65 mmol/l 5.9 mmol/l 24

25 19 jarige vrouw, LDL 5.9 mmol/l Voorgeschiedenis blanco Geen klachten Geen medicatie Roken: Ø Lichamelijk onderzoek RR 110/70 mmhg Overige gb Laboratorium: gb Familie anamnese - Vader 42 jr MI, atorva 80 mg - Grootmoeder 52 jr 25

26 19 jarige vrouw, LDL 5.9 mmol/l Wat doet u? 1. Life style adviezen 2. Life style adviezen en lipiden verlagende therapie 3. Lipidenverlagende therapie laten afhangen van cardiovasculair risico 4. Iets anders 26

27 19 jarige vrouw, LDL 5.9 mmol/l Hoe hoog schat u haar cardiovasculair risico in? 1. Laag risico 2. Intermediair risico 3. Hoog risico 27

28 Familiaire Hypercholesterolemie Eén van de meest voorkomende erfelijke stofwisselingsziekten in Nederland ~ mensen hebben FH = 1:250 Nederlanders Afwijkend DNA Onvoldoende of niet-werkende LDL-receptoren (LDLreceptor gen) Versneld afbreken LDL-receptor (PCSK-9 gen) Verstoring binding van LDL aan receptor (APO-B gen) 28

29 29

30 Familiaire Hypercholesterolemie Wanneer denken aan FH? FH-mutatie in familie (1e of 2e lijn) LDL cholesterol > 6mmol/l en/of sterk positieve familie anamnese voor hart- en vaatziekten en/of FH-stigmata zoals arcus lipoïdes, peesxanthomen en xanthalasmata 30

31 31

32 19 jarige vrouw, LDL 5.9 mmol/l DNA onderzoek Mutatie LDLR gen, exon 8, C358R Conclusie Familiaire Hypercholesterolemie, heterozygoot En nu? Behandelen of niet? 32

33 Familiaire Hypercholesterolemie Nordestgaard. Eur Heart J

34 19 jarige vrouw, LDL 5.9 mmol/l Vasculaire poli Start atorvastatine 40mg Laboratorium >> therapie intensificatie is besproken PM zwangerschap TG HDL-C LDL-C 1.0 mmol/l 1.7 mmol/l 3.2 mmol/l 34

35 Take home messages 1 mmol LDL-c = 22% cardiovasculaire events Er is geen ondergrens voor LDL-c Varieer de dosis en frequentie van inname indien er sprake is van statine intolerantie Familiaire Hypercholesterolemie, veel voorkomende aandoening Hoog tot zeer hoog cardiovasculair risico Geen lastige diagnose (± genetisch onderzoek) Vroege identificatie en behandeling voorkomt cardiovasculaire events

36 Casus 3 58 jarige vrouw Voorgeschiedenis blanco, geen medicijnen Acuut coronair syndroom waarvoor PCI + DES Familieanamnese: vader op 49-jarige leeftijd hartinfarct Rookt niet 36

37 58 jarige vrouw Medicatie: acetylsalicylzuur, clopidogrel, β-blocker, statine BMI 26, buikomvang 88cm Bloeddruk 135/80 mmhg, pols 64/min r.a. Lipiden (nuchter) 1 e keer: TC 6.4; TG 4.0; HDL 0.7; LDL (berekend) e keer: TC 6.8; TG 5.2; HDL 0.6; LDL niet te berekenen Nuchtere glucose 5.4 mmol/l 37

38 58 jarige vrouw Friedewaldformule: LDL berekend = TC HDL - 0,45*TG De formule is bruikbaar tot plasma TG 4.5 mmol/l. Bij plasma TG > 4.5 mmol/l: Groter aantal VLDL-deeltjes met normale hoeveelheid triglyceriden per deeltje of Onveranderd aantal VLDL-deeltjes met per deeltje (veel) meer triglyceriden. In dit profiel valt op: licht verhoogd TC, verhoogd TG en verlaagd HDL. 38

39 58 jarige vrouw, hypertriglyceridemie DD Secundaire Hypertriglyceridemie: Alcohol, overgewicht, diabetes Nefrotisch syndroom Hypothyreoidie Oestrogeen, tamoxifen betablockers, steroiden 39

40 U vermoedt een erfelijk dyslipidemie Waaraan denkt u? 1. Familiaire hypertriglyceridemie 2. Familiare dysbetalipoproteïnemie 3. Familiair gecombineerde hyperlipidemie (FCH) 4. Allemaal 40

41 U vermoedt een erfelijk dyslipidemie Waaraan denkt u? 1. Familiaire hypertriglyceridemie 2. Familiare dysbetalipoproteïnemie 3. Familiair gecombineerde hyperlipidemie (FCH) 4. Allemaal 41

42 Etiologie TG HDL LDL TC stigmata HVZ Preval FH LDLR PCSK-9 ApoB100 = = Peesxanth Arcus lip. Xanthel. 1:400 Polygenetisch = = 6-9 geen 1:6 FCH VLDL/ ApoB 3-8 =/ 6-9 Geen 1:200 Fam Dysbeta ApoE2/E2 (IDL) 4-8 = 7-13 Handlijnen Eruptieve xanthomen FHTG VLDL 3-9 = = Eruptieve xanthomen LPL def. Apo CII def. >10 = Eruptieve xanthomen 1:5000 =/ 1:300 = zelden LCAT def = =/ = Fish Eye = zelden

43

44 Welke bepalingen helpen bij diagnose? a. apoe-genotypering b. Lp(a) c. ApoB100 44

45 Welke bepalingen helpen bij diagnose? a. apoe-genotypering b. Lp(a) c. ApoB100 45

46 Resultaten aanvullend onderzoek ApoE fenotype E2/3 Lp(a) g/l [< 0.5 g/l] ApoB g/l [< 1.2 g/l] 46

47 Dus, welke diagnose stelt u? 1. Familiaire hypertriglyceridemie 2. Familiare dysbetalipoproteïnemie 3. Familiair gecombineerde hyperlipidemie 47

48 Dus, welke diagnose stelt u? 1. Familiaire hypertriglyceridemie 2. Familiare dysbetalipoproteïnemie 3. Familiair gecombineerde hyperlipidemie 48

49 Hypertriglyceridemie Maar wat hebben we er nou aan???? Want: Bij voorkeur geen fibraat bij statine, tenzij Andere medicamenten: niacine, CETP remmers: XXXXXX Diagnose toch van belang: Inschatten CV risico Lifestyle advies Screenen/awareness familieleden 49

50 Behandeling hypertriglyceridemie Statines high dose: % reductie TG Lifestyle/medicatie/diabetesinstelling Verdere medicamenteuze therapie bij uitzondering: Fibraten: in combinatie met statine alleen bij High risk (DM2), CAVE myopathie!! Geef geen gemfibrozil MET statine! Niacinezuur: XXXXX Omega 3 vetzuren, 2-4 gram per dag: dosisafhankelijk, tot 45 % reductie in TG. Effect op CV eindpunten?? RCT s lopen 50