Samenvatting protocol ketenzorg CVRM. Zaanstreek, Waterland en Midden-Kennemerland

Transcriptie

1 Samenvatting protocol ketenzorg CVRM Zaanstreek, Waterland en Midden-Kennemerland

2 Inhoud Inhoud Inleiding Patiëntenpopulatie Inclusiecriteria Exclusiecriteria Stroomschema in- en exclusiecriteria Identificatie patiënten Risicopopulatie Identificatie bekende/ nieuwe patiënten Diagnostiek Opstellen risicoprofiel Risicoschatting Bloeddruk meting en aanvullende diagnostiek Behandeling Niet-medicamenteuze behandeling Medicamenteuze behandeling Follow-up Verwijzing Schematische weergave zorgproces Samenvatting protocol ketenzorg CVRM/nuari

3 1. Inleiding Dit document is gebaseerd op het SEZ CVRM protocol en is bestemd voor de zorgverleners die betrokken zijn bij de ketenzorg CVRM in de regio s Zaanstreek, Waterland en Midden- Kennemerland. In dit document is een nadruk gelegd op de medisch relevante zaken aangaande de CVRM ketenzorg, voor details en informatie omtrent organisatorische aspecten verwijzen we u naar het protocol zelf (Protocol Ketenzorg CVRM, 09 oktober 2017). 2. Patiëntenpopulatie De ketenzorg CVRM richt zich op patiënten die een sterk verhoogd risico op HVZ hebben (primaire preventie) en op patiënten die HVZ ontwikkelde hebben ten gevolge van atherosclerose/trombose hebben doorgemaakt (secundaire preventie). 2.1 Inclusiecriteria Tabel 1. Inclusiecriteria primaire preventie - patiënten zonder HVZ Ziektebeeld ICPC-code Risico Leeftijd Hypertensie (zonder orgaanschade) K86 20% (rood) of 10% tot 20% (geel) Hypertensie (met orgaanschade) K87 met 2 mild of 1 sterk risico Vetstofwisselingsstoornis(sen) T93 verhogende factor 40 t/m 75 ar Tabel 2. Inclusiecriteria secundaire preventie - patiënten met HVZ Ziektebeeld ICPC-code Leeftijd Angina pectoris Acuut myocardinfarct Andere/chronische ischemische hartziekte TIA K74 K75 K76 K89 Cerebraal infarct K90.03 Claudicatio intermittens K92.01 Aneurysma aorta K99.01 Vanaf 40 ar 2.2 Exclusiecriteria Patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2), deze patiënten vallen in de keten DM2. Patiënten waarvan de specialist de hoofdbehandelaar is (deze patiënten worden wel meegenomen in de nulmeting en de arlijkse evaluatie door de zorgverzekeraar). Patiënten die geen programmatische zorg ontvangen om (sociaal) medische redenen of zorg weigeren. Samenvatting protocol ketenzorg CVRM/nuari

4 2.3. Stroomschema in- en exclusiecriteria Door middel van het CVRM stroomschema kunt u screenen of de patiënt voldoet aan de inclusiecriteria van de ketenzorg CVRM SEZ. (Het stroomschema en het risicotabel van NHG 2012 kunt u als muismatkaart downloaden via de kennisbank: Samenvatting protocol ketenzorg CVRM/nuari

5 3. Identificatie patiënten 3.1 Risicopopulatie Onderstaande tabel geeft informatie weer over de risicopopulatie (= de groepen patiënten waarbij een risicoprofiel moet worden opgesteld). Tabel 3. Risicopopulatie 1 Bij de volgende groepen patiënten wordt een risicoprofiel opgesteld: Alle patiënten met HVZ, diabetes mellitus of reumatoïde artritis SBD > 140 mmhg TC > 6,5 mmol/l Rokers 50 ar Antihypertensiva of statinegebruik Een belaste familieanamnese voor HVZ; bij allochtone bevolkingsgroepen extra aandacht (m.n. Hindoestanen) Chronische nierschade (leeftijd < 65 ar: egfr < 60 ml/min/1,73 m2; leeftijd 65 ar: egfr < 45 ml/min/1,73 m2, en/of (micro) albuminurie) Aanleiding kan ook zijn: de wens van de patiënt, klachten, overgewicht of adipositas en (post)menopauze (bij vrouwen die zwangerschapscomplicaties hebben doorgemaakt, zoals zwangerschapsdiabetes, hypertensie en pre-eclampsie) 1 Bron: NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (Tweede herziening) Huisarts Wet 2012;55(1): Voor aanvullende informatie zie deze standaard. Samenvatting protocol ketenzorg CVRM/nuari

6 3.2 Identificatie bekende/ nieuwe patiënten Figuur 1.Identificatie nieuwe patiënten in het kort 1 Case finding Herkennen van mogelijk verhoogd risico tijdens spreekuur Nieuwe patiënten Preventieconsult Zie: NHG-PraktijkWijzer PreventieConsult Module cardiometabool risico (aan te schaffen via NHG) Via HIS Optie 1: Via Calculus/VIPlive Optie 2: Zelf een selectie maken uit uw HIS Figuur 2.Identificatie bekende patiënten in het kort 2 Bekende patiënten Patiënten identificeren: Via Calculus/VIPLive of selectie HIS door huisartsenpraktijk Controleren: risicoprofiel compleet? Risicoprofiel > 1 ar oud nee nee Risicoprofiel opstellen of completeren (zie opstellen risicoprofiel) Datum controleafspraak vastleggen Risicoprofiel actualiseren: - Jaarlijks: beperkt risicoprofiel (zonder of beperkt lab) - Elke 3-5 ar: volledig risicoprofiel (zie opstellen risicoprofiel) 1 Gebaseerd op: Boer, J.K.W. Den. Protocollair CVRM. Amstelveen: NHG, Gebaseerd op: Boer, J.K.W. Den. Protocollair CVRM. Amstelveen: NHG, Samenvatting protocol ketenzorg CVRM/nuari

7 4. Diagnostiek 4.1 Opstellen risicoprofiel Voor eerder genoemde risicopopulatie dient een risicoprofiel opgesteld te worden, op basis van risicofactoren, zoals beschreven in de NHG Standaard CVRM Tabel 4. Risicofactoren in risicoprofiel 1 Anamnese: Lichamelijk onderzoek: Leeftijd Lengte en gewicht: bereken BMI Geslacht Meet evt. middelomtrek bij BMI ± 30 kg/m 2 Roken (in pakren) (Systolische) bloeddruk (SBD)* Familieanamnese HVZ Lichamelijke activiteit Laboratorium onderzoek: Alcoholgebruik (in eenheden/dag) (Nuchter) Glucose Voeding (o.a. gebruik van verzadigd vet, vis, Lipidenspectrum (TC, HDL, TC/HDL-ratio, groente en fruit, zout) LDL, triglyceriden) (nuchter)** Medische cardiovasculaire voorgeschiedenis Serum creatinine (egfr) Medicatiegebruik * Meet de bloeddruk 2 keer en bereken het gemiddelde; bij grensgevallen meting herhalen. Meet tijdens het eerste consult aan beide armen, daarna alleen aan de arm met de hoogste SBD. Voor de risicoschatting wordt uitgegaan van de spreekkamerbloeddrukmeting. ** Voor de risicoschatting is alleen de TC/HDL-ratio nodig. Voor een eerste inventarisatie van het risico heeft afname van nuchter bloed voordelen: een gestandaardiseerde interpretatie van het glucosegehalte en de mogelijkheid om ook het triglyceridengehalte en de LDL-concentratie te bepalen. 4.2 Risicoschatting Na het opstellen van het risicoprofiel dient een risicoschatting gemaakt te worden, zie tabel 5 op de volgende pagina. Patiënten met HVZ hebben per definitie een hoog risico, bij hen is het gebruik van de risicotabel niet van toepassing. Bij patiënten zonder HVZ met een verhoogd risico op HVZ is het risico te berekenen aan de hand van tabel 5. Tel bij patiënten met diabetes mellitus (DM) of reumatoïde artritis (RA) 15 ar bij actuele leeftijd op. 1 Bron: NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (Tweede herziening) Huisarts Wet 2012;55(1): Voor aanvullende informatie zie deze standaard. Samenvatting protocol ketenzorg CVRM/nuari

8 Tabel 5. Risicotabel 1 NHG 2012 ( samenvatting/cardiovasculair-risicomanagement#idm ) 4.3 Bloeddruk meting en aanvullende diagnostiek Voor de risicoschatting is een adequate bloeddrukmeting nodig. Zie onderstaande tabel voor streefwaarden. Bij afwijkende bevindingen dient aanvullende diagnostiek te worden overwogen. Tabel 6: streefwaarden bloeddruk 2 Meetmethode Streefwaarde SBD Spreekkamer 140 mmhg (bij 80-plussers mmhg) Thuis, protocollair Ambulant, 24 uur 135 mmhg 130 mmhg 1 Bron: NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (Tweede herziening) Huisarts Wet 2012;55(1): Voor aanvullende informatie zie deze standaard. 2 Bron: NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (Tweede herziening) Huisarts Wet 2012;55(1): Voor aanvullende informatie zie deze standaard. Samenvatting protocol ketenzorg CVRM/nuari

9 Figuur 3. Vervolgdiagnostiek bij afwijkende bevindingen 1 SBD > 140 mmhg (bij 80+ ar > 160 mmhg) SBD > 200 mmhg Overleg met huisarts i.v.m. onderzoek hypertensieve crisis nee SBD 200 mmhg maar sterke stijging in korte tijd Overleg met huisarts i.v.m. onderzoek hypertensieve crisis nee SBD > 180 mmhg Overleg met huisarts over tempo diagnostiek nee Verschijnselen orgaanschade * Overleg met huisarts i.v.m. onderzoek hypertensieve crisis nee Normale hypertensie * Mogelijke aanwijzingen voor orgaanschade: hoofdpijn, visusstoornissen, misselijkheid, braken, dyspnoe, pijn op de borst, pijn tussen de schouderbladen, veranderde gemoedstoestand, verlaagd bewustzijn, neurologische uitvalsverschijnselen, verwardheid, convulsies, tekenen van hartfalen (hoesten, moeheid, gezwollen onderbenen of enkels, gewichtstoename en benauwdheid bij platliggen). ** In het algemeen geldt dat de diagnose hypertensie gebaseerd moet zijn op meerdere bloeddrukmetingen op meerdere dagen. 1 Gebaseerd op Den Boer Protocollair CVRM 2013 en 2016, H7 en H8 en NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (Tweede herziening) Huisarts Wet 2012;55(1): Voor aanvullende informatie zie deze standaard. Samenvatting protocol ketenzorg CVRM/nuari

10 Figuur 4. Vervolgdiagnostiek bij afwijkende bevindingen (vervolg) 1 2 Nuchtere glucose 6,1 mmol/l of niet-nuchtere glucose 7,8 mmol/l Diabetes diagnostiek 2 nuchtere plasmaglucosewaarden 7,0 mmol/l op 2 verschillende dagen plasmaglucosewaarde 11,1 mmol/l in combinatie met klachten passend bij hyperglykemie Stel diagnose DM Zie voor beleid NHG-Standaard DM2 nuchtere plasmaglucosewaarde 6,1 en < 7,0 of niet nuchtere plasmaglucosewaarde 7,8 en < 11,1 Na 3 maanden nuchtere glucose herhalen egfr < 60ml/min (<65 ar) of egfr < 45 ml/min ( 65 ar) Bepaal (micro)albumie in urineportie Zie bij verminderde nierfunctie of micro-albuminurie 11 LTA Chronische nierschade TC > 8 mmol/l LDL > 5 mmol/l HVZ < 60 ar Arcus lipoïdes < 45 ar Peesxanthomen 1 e graads familielid met sterk verhoogde cholesterolwaarden of HVZ < 65 ar Overweeg familiaire hypercholesterolemie Zie voor diagnostiek en behandeling NHG- Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie Hypertriglyceridemie > 10 mmol/l Verlaging triglyceridegehalte is geïndiceerd vanwege het risico op pancreatitis. Overleg eventueel met internist 1 Conform NHG-Standaard CVRM 2012, NHG-Standaard DM2, Den Boer Protocollair CVRM 2013 en 2016 H8 11 Micro-albuminurie: 20 tot 200 mg albumine/l urine of 2,5 tot 25 mg (mannen) / 3,5 tot 35 mg (vrouwen) albumine/mmol kreatinine in een willekeurige portie urine of 30 tot 300 mg albumine in 24-uurs urine. Samenvatting protocol ketenzorg CVRM/nuari

11 5. Behandeling De behandeling en begeleiding kan bestaan uit leefstijladviezen, leefstijlbegeleiding en medicamenteuze behandeling. De inhoud van de behandeling en begeleiding wordt afgestemd op de aanwezigheid van HVZ, op de hoogte van het risico op HVZ, op de mate waarin de risicofactoren te veranderen zijn én op de wensen en mogelijkheden van de patiënt. Een goed gemotiveerde keuze maken is van belang omdat preventie van HVZ alleen bij langdurige therapietrouw effectief is. In het algemeen is de streefwaarde voor de SBD 140 mmhg (bij 80-plussers mmhg) en de streefwaarde voor LDL 2,5 mmol/l. 5.1 Niet-medicamenteuze behandeling Iedereen bij wie sprake is van modificeerbare risicofactoren, krijgt de volgende leefstijladvisering ter verlaging van het risico op HVZ: - Niet roken, aanbevolen wordt het rookgedrag regelmatig te bespreken met de patiënt. - Voldoende bewegen, bij voorkeur ten minste 5 dagen per week 30 minuten per dag matig intensieve inspanning, zoals fietsen, stevig wandelen, tuinieren enzovoort. - Gezond eten, waarbij wordt aanbevolen volgens een meer plantaardig en minder dierlijk voedingspatroon te eten 1 - Zorg voor een optimaal gewicht: een BMI 25 kg/m 2 bij personen tot 70 ar. Bij ouderen is de relatie tussen BMI en gezondheid niet zo eenduidig en is een BMI 30 kg/m 2 acceptabel. - Probeer stress te voorkomen dan wel tijdig te herkennen en te reduceren. Bespreek met de patiënt dat stressfactoren het risico op HVZ kunnen vergroten. Ga na of stressfactoren aanwezig zijn en of de patiënt deze wil aanpakken. - Intensieve begeleiding vergroot de effectiviteit van leefstijladvisering, denk aan: ondersteuning bij zelfmanagement en shared decision making, motivational interviewing en gecombineerde leefstijlinterventies die zijn gericht op voeding, bewegen en gedragsverandering. - Verwijs gemotiveerde patiënten door naar diëtisten (gecontracteerd, 4 uur per ar vergoed in de keten CVRM), stoppen-met-roken-programma s (in de huisartsenpraktijk vanuit de keten gefinancierd één keer per ar), (hart-, vaat- en long-) fysiotherapeuten en cursussen van de thuiszorg of zelfhulpgroepen. 5.2 Medicamenteuze behandeling In onderstaande tabellen zijn medicamenteuze behandelingen ten aanzien van hypertensie en/of hypercholesterolemie uiteengezet. Voor gedetailleerde informatie wat betreft behandeling in de aanwezigheid van comorbiditeiten als diabetes mellitus type 2 (DM2), reumatoide artritis (RA) en/of een hart- en vaatziekte (HVZ), zie het protocol CVRM Ketenzorg. Tabel 7. Stappenplan bij de behandeling van ongecompliceerde essentiële hypertensie bij niet-negroïde patiënten ouder dan 50 ar Stap 1 Stap 2 * Stap 3 * Stap 4 * Thiazidediureticum of calciumantagonist Voeg ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) toe, bij voorkeur in combinatietablet Combineer thiazidediureticum, ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) en calciumantagonist Overweeg therapieresistente hypertensie (zie NHG standaard CVRM) * Elke volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt. 1 Conform Richtlijnen goede voeding Nb. In de NHG-Standaard staan nog de oude richtlijnen vermeld. Samenvatting protocol ketenzorg CVRM/nuari

12 Tabel 8. Voorkeursmedicatie bij diverse specifieke kenmerken of condities Kenmerk of conditie Jonge leeftijd (< 50 ar) Oudere leeftijd (> 70 ar) Chronisch, stabiel hartfalen Chronische nierschade (inclusief micro-albuminurie) DM (zonder micro-albuminurie) Atriumfibrilleren Astma/COPD Negroïde afkomst Voorkeursmedicatie (separaat of in combinatie) 1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 2. toevoegen bètablokker (indien deze verdragen wordt) 3. toevoegen diureticum of calciumantagonist diureticum, calciumantagonist en/of ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB). Keuze op basis van co-morbiditeit en co-medicatie 1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 2. toevoegen diureticum 3. toevoegen bètablokker ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 1. thiazidediureticum 2. toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 3. toevoegen calciumantagonist bètablokker diureticum 1. calciumantagonist of diureticum 2. calciumantagonist én diureticum Tabel 9. Stappenplan statinetherapie Stap 1 Start met simvastatine 40 mg/d (of lager indien geringe LDL-verhoging) Stap 2 * Switch naar atorvastatine 20 of 40 mg/dag of rosuvastatine 10 of 20 mg/dag (dosering afhankelijk van de LDL-verhoging) Stap 3 * Verhoog dosering atorvastatine tot maximaal 80 mg/dag of rosuvastatine tot maximaal 40 mg/dag Stap 4 * Bij niet bereiken van LDL-streefwaarde: zie NHG-standaard CVRM * Elke volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt. 6. Follow-up Voor een blijvend effect van (niet) medicamenteuze behandeling is een duidelijk controlebeleid belangrijk. Het controleschema wordt individueel opgesteld, afhankelijk van het risicoprofiel, de (co)morbiditeit en de persoonlijke wensen van de patiënt. 6.1 Verwijzing Verwijs naar internist bij: o (vermoeden) van hypertensieve crisis met spoed; o (vermoeden) van secundaire hypertensie. Overweeg verwijzing bij: o sterk belaste familieanamnese met plotse hartdood naar cardioloog of klinisch geneticus; o therapieresistentie hypertensie > 6 maanden én hoog risico op HVZ naar internist; o niet bereiken LDL 2,5 mmol/l >1 ar én hoog risico op HVZ naar internist. Samenvatting protocol ketenzorg CVRM/nuari

13 7. Schematische weergave zorgproces Zie onder een stroomdiagram met een schematische weergave van het CVRM zorgproces. H3.1 Identificatie Patiënt reeds opgenomen in keten CVRM Secundaire preventie - patiënt met HVZ: - Angina pectoris (K74) - Acuut myocardinfarct (K75) - Andere/chronische ischemische hartziekte (K76) - TIA (K89) - Cerebraal infarct (K90.03) - Claudicatio intermittens (K92.01) - Aneurysma aorta (K99.01) Primaire preventie - patiënt zonder HVZ: - DM/reumatoïde artritis (DM2 valt in keten DM2) - SBD > 140 mmhg of hypertensie (K86/K87) - TC > 6,5 mmol/l of hypercholesterolemie (T93) - Antihypertensiva gebruik - Statine gebruik - Rokers 50 ar - Belaste familieanamnese voor HVZ - Chronische nierschade H3.2 Diagnostiek Opstellen risicoprofiel: - Anamnese - Lichamelijk onderzoek - Laboratoriumonderzoek Opstellen risicoprofiel: - Anamnese - Lichamelijk onderzoek - Laboratoriumonderzoek Risico op (hernieuwde HVZ) = per definitie hoog Bereken risicoscore: - Gebruik risicotabel (tabel 4) - Indien antihypertensiva/statine: bereken het risico met terugwerkende kracht met: - Actuele leeftijd - Actuele rookstatus - Bloeddruk bij start antihypertensivum - TC/HDL-ratio bij start statine H3.5 Behandeling en begeleiding Rood = hoog risico 20%: Risicoscore vastleggen indien onbekend of toegenomen Geel = matig risico 10 tot 20% met risico verhogende factoren: Indien 1 sterk of 2 mild risico verhogende factoren: risico in HIS vastleggen als rood Inclusie in keten indien: - Primaire preventie: leeftijd 40 t/m 75 ar - Secundaire preventie: leeftijd vanaf 40 ar - Hoofdbehandelaar huisarts - Geen DM2 - Geen zorgweigeraar of andere reden dat patiënt geen programmatische zorg ontvangt Primaire preventie - patiënt zonder HVZ: - Leefstijladviezen en begeleiding - Antihypertensiva bij SBD >140 mmhg (80+ ar >160 mmhg) - Statines bij LDL >2,5 mmol/l of TC/HDL-ratio >8 Secundaire preventie - patiënt met HVZ: - Afhankelijk van HVZ, zie hoofdtekst Geel = matig risico 10 tot 20%: Risicoscore vastleggen indien onbekend of toegenomen (nooit downsizen van rood naar geel, eenmaal rood = altijd rood ) Antihypertensiva en/of statines bij SBD >180 mmhg of TC/HDL-ratio > 8 ongeacht risico op HVZ Leefstijladviezen en begeleiding Groen = laag risico < 10%: Risicoscore vastleggen indien onbekend of toegenomen (nooit downsizen van rood of geel naar groen eenmaal rood = altijd rood ) Antihypertensiva en/of statines bij SBD >180 mmhg of TC/HDL-ratio >8 ongeacht risico op HVZ Leefstijladviezen indien aanleiding H3.6 Follow up - Controles en laboratoriumonderzoek afhankelijk van onderliggend lijden/ behandeling - Tenminste 1x per ar controle - Volledig risicoprofiel elke 3-5 ar - Tenminste 1x per ar controle - Volledig risicoprofiel elke 3-5 ar - Indien SBD >140 mmhg arlijks bloeddrukcontrole - Volledig risicoprofiel elke 3-5 ar Samenvatting protocol ketenzorg CVRM/nuari