Chronische nierschade. Nierschade volgens de richtlijn? Chronische nierschade volgens de richtlijn?

Transcriptie

1 Chronische nierschade Wanneer verwijzen en wanneer telenefrologie En natuurlijk: wat zelf doen. Michiel Bleeker, internist-nefroloog Bernhoven Ellen van Ommen, internist-nefroloog Bernhoven Wim de Grauw, huisarts deskundige Carola van Dipten, huisarts-onderzoeker Nierschade volgens de richtlijn? Carola van Dipten, in opleiding tot huisarts-onderzoeker Onderzoeksgroep Radboud UMC, Nijmegen Nynke Scherpbier, Huisarts-onderzoeker Wim de Grauw, Huisarts-onderzoeker Jack Wetzels, Nefroloog Chronische nierschade volgens de richtlijn? (CONTACT studie met gegevens uit het HIS) Nauwelijks! o Consulteren o Verwijzen o Monitoring van nierfunctie o Monitoring metabole parameters o Herkenning middels ICPC code o Bloeddruk targets 1

2 Chronische nierschade volgens de richtlijn? (CONTACT studie met gegevens uit het HIS) Welke factoren zijn geassocieerd met behandeling in de eerste lijn? o Hogere egfr o Hogere leeftijd o Minder cardiovasculaire comorbiditeit o Minder monitoring nierfunctie o Minder monitoring van kalium o Minder herkenning van CKD Patiënten met diabetes en / of hypertensie veel betere monitoring in vergelijking met CNS patiënten zonder cardiovasculaire comorbiditeit Waarom volgen huisartsen de richtlijn niet? (focusgroep onderzoek IMPACKD) Moeilijk concept Lastig hoe om te gaan met egfr dalingen, schommelingen etc. Beoordelen klinische relevantie voor handelen naar de LTA CNS Communiceren met patiënt zonder angst of medicalisatie Stelling Chronische nierschade is geen ziekte 2

3 Stelling Verwijzen naar een nefroloog heeft niet altijd meerwaarde. Stelling Therapeutische mogelijkheden bij CNS zijn beperkt Nieuwe indeling CKD 3 veranderingen: 1. Klasse 3 opgesplitst in a en b (45-59 ml/min en ml/min) 2. Mate van proteïnurie is toegevoegd 3. Oorzaak nierschade 3

4 Albuminurie Geen verschil in referentiewaarde meer tussen mannen en vrouwen Albuminurie mg/ mmol Macro-albuminurie > 30 mg/mmol Proteïnurie vs albuminurie 0,5 gram/ 10 mmol proteïnurie = 30 mg/mmol albuminurie Voorbeeld nieuwe notitie CKD klasse G3bA1 obv vasculaire schade (= chronische nierschade met een egfr tussen ml/min, zonder proteïnurie obv vasculaire schade) 4

5 Casus 55 jarige vrouw met aanhoudende vermoeidheid Bij aanvullende diagnostiek egfr van 48 ml/min/1,73 m2 Urineonderzoek: geen proteïnurie of erytrocyturie Is dit een medisch probleem? Gevolgen van nierschade 5

6 Gecorrigeerd relatief risico op het ontwikkelen van eindstadium nierfalen Ingedeeld naar egfr en albuminurie. Albuminurie (mg/mmol) < >30 >105 Ref Ref Ref Ref GFR categorie (ml/min/1,73m2) Ref Ref ref Ref Cardiovasculaire mortaliteit Gecorrigeerd relatief risico, ingedeeld naar egfr en albuminurie Albuminurie (mg/mmol) < >30 > ref GFR categorie egfr / albuminurie; CV morbiditeit 9795 low-risk DM2 age 50-75, 5 years follow-up Drury PL Diabetologia

7 Nierschade treft je in je hart Doel behandeling Vertragen van verdere achteruitgang van de nierfunctie, verminderen van het cardiovasculaire risico en behandelen van (metabole) complicaties. Proteïnurie is de belangrijkste risicofactor voor progressief nierfalen en verlagen van de proteïnurie door strikte bloeddrukregulatie kan dit proces vertragen. 7

8 Hoe te behandelen Cardioprotectieve behandeling van een patiënt met CNS is niet essentieel anders dan van een patiënt zonder CNS! Behandeldoelen Parameter Bloeddruk Doel < 140/90 mmhg Bloeddruk (bij proteïnurie > 1 gram/dag) < 130/80 mmhg Natriumbeperking Proteïnurie Cholesterol (LDL) Leefstijl < 5-6 gram NaCl/dag < 1 gram/dag < 2,5 mmol/l Natriumbeperking, stoppen met roken, BMI < 25 kg/m 2, eiwitbeperking Effect behandeling bloeddruk 8

9 Proteinurie (g): 3,5-4,5 4,5-7 > 7 Conclusie bloeddrukbehandeling Behandeling RR is renoprotectief (daling belangrijker dan middel) ACE-remming zeer effectief bij proteïnurie Behandeling RR verlaagt cardiovasculair risico Zelfs daling van maar 2 mmhg in systolische bloeddruk is op lange termijn renoprotectief Effect zoutbeperking op de bloeddruk 9

10 Effect zoutbeperking op CVD en mortaliteit Follow-up 14 jaar Effect behandeling met statine Conclusie behandeling CKD Door vroege detectie en behandeling van CKD middels bloeddrukverlaging, verlagen van proteïnurie, lipidenbehandeling, zoutbeperking, stoppen met roken en afvallen kan het bereiken van nierfalen en HVZ voorkomen of vertraagd worden 10

11 Bepaling klaring Verschillende methodes ECC Cockroft & Gault MDRD CKD-epi Recent CKD-epi geïntroduceerd MDRD Ontwikkeld in 1999 op basis van gemeten GFR Uitgedrukt in ml/min/ 1,73 m² Formule; Pcreat, leeftijd, geslacht en ras Nadeel: MDRD geeft een onderschatting van de GFR bij een GFR > 60 Overschatting bij verminderde spiermassa CKD-epi Schatting van GFR Uitgedrukt in ml/min/ 1,73 m² Dezelfde parameters als MDRD Betere schatting van GFR dan MDRD, vooral bij hogere klaringen Dezelfde nadelen als MDRD 11

12 Voorbeeld; vrouw 52 jaar Telenefrologie Verwijzing via zorgdomein Binnen 2 minuten 12

13 Invullen vraagstelling 13

14 Invullen deze 3 vragen 41 14

15 Wanneer consulteren, wanneer verwijzen? LTA overleg en verwijzen 15

16 LTA overleg en verwijzen Verwijzen volgens LTA Verwijzing naar de tweede lijn is aangewezen bij: patiënten met macro-albuminurie (proteïnurie) ongeacht de hoogte van de egfr; patiënten < 65 jaar en een egfr < 45 ml/min/1,73m 2 ; patiënten > 65 jaar en een egfr < 30 ml/min/1,73m 2 ; vermoeden van een onderliggende nierziekte 16

17 Consulteren (bij voorkeur via telenefrologie) Bij alle vragen over verminderde nierfunctie, metabole stoornissen, proteïnurie en hypertensie, waarover de huisarts advies zou willen zonder dat er een verwijzing nodig is. In de praktijk de patiënten die vallen in het matig verhoogd risico (oranje vlakken). Verwijzen nieuwe richtlijn Acute nierschade of een abrupte aanhoudende daling in GFR; - GFR <30 ml/min/1,73 m2; - Een geconfirmeerde significante albuminurie (ACR 30 mg/mmol, of AER 300 mg/24 uur); - Progressie van CNS: geconfirmeerde verandering van GFR stadium gepaard gaand met meer dan 25% daling t.o.v. de uitgangswaarde van GFR of daling van GFR met 20 meer dan 5 ml/min/1,73 m2/jaar; 17

18 Verwijzen deel twee - Dysmorfe erytrocyten in het urinesediment (>20 pgv); - CNS in combinatie met hypertensie, die niet voldoende reageert op behandeling met 3 of meer middelen; - Persisterende serum kalium afwijkingen; - Terugkerende of uitgebreide nefrolithiasis; - Erfelijke nierziekte. Verwijzen deel drie CNS met sterk verhoogd risico (code rood) Tijdige verwijzing van patiënten met progressieve nierinsufficiëntie, waarbij noodzaak tot start nierfunctievervangende behandeling binnen één tot twee jaar te verwachten is, wordt aanbevolen om deze patiënten multidisciplinair voor te kunnen bereiden op nierfunctievervangende behandeling middels een gestructureerd programma (graad 1B). Take home messages 1. Nierfalen treft je in je hart 2. Proteïnurie is een albumine/kreatinine ratio van > 30 mg/mmol 3. Bij nierschade en proteïnurie Meer actie door huisarts / praktijkondersteuner En zo nodig: - Consultatie (telenefrologie) - Of verwijzen 4. In de nieuwe richtlijn wordt de oude CKD klasse 3 opgedeeld in 3A (45-59 ml/min/1,73m2) en 3B (30-44 ml/min/1,73m2) en wordt rekening gehouden met geen, micro- of macroalbuminurie. 18

19 19