Overzicht. Laboratoriumonderzoek bij de. NHG-Standaard -1. NHG-Standaard - 2. NHG-Standaard - 4. NHG-Standaard - 3

Transcriptie

1 Overzicht Laboratoriumonderzoek bij de behandeling van type 2 DM. 1. Wat zegt de NHG-Standaard 2006? 2. Prof. Dr. Guy Rutten, huisarts en voorzitter DiHAG 3.Conclusies 7 e Langerhans symposium 14 / 16 Juni 2011 NHG-Standaard -1 NHG-Standaard - 2 Driemaandelijks 1.Nuchter glucose, of - als dat moeilijk is postprandiaal p glucose 2.Bij patiënten die 2-4x daags insuline spuiten: 4-puntsdagcurve Zesmaandelijks Bij patiënten die insuline spuiten: HbA1c (mag eventueel ook 1x per jaar) NHG-Standaard - 3 Jaarlijks 1.Nuchter glucose, HbA1c 2.Kreatinine 3.Kalium (bij diuretica of RAAS-remmers) 4.Bij levensverwachting 10 jaar: albumine/kreatinine-ratio 5.Na de instelfase: jaarlijks nuchter lipidenspectrum, ter informatie therapietrouw en bereikte resultaat NHG-Standaard - 4 I h idi NHG d d d l f i In huidige NHG-standaard wordt over leverfuncties niets gezegd 1

2 1. Waarom niet vaker HbA1c? 2. Vetspectrum t nuchter? HbA1c The predominant view is that the correlation is stronger with fasting glucose levels, in both Type 1 and 2 subjects, than those measured postprandially and that HbA1c may be no better a marker of overall glycaemia than a fasting flucose value Jeffcoate SL. Diabetes control and complications: the role of glycated haemoglobin, 25 years on. Diab Med 2003;21: Correlatie HbA1c - FBG Behandelen op basis nuchter glucose BMI > 27 BMI < 27 Met dieet Tabletten Insuline-monotherapie Insuline + SU Wolffenbuttel 1991 Vraagstelling: Bij hoeveel patiënten < 76 j. met dieet e/o tabletten en HbA1c > 7% is HbA1c < 7% haalbaar bij strikte toepassing van de instructie uit de NHG-Standaard Goudswaard et al. Diab Med 2003;20: Instructie Pas dosering iedere 2 weken aan op geleide van de nuchtere bloedglucose als nuchter Als glucose 7 7: 7 HbA1c na 6 weken Als > 7 bij niet maximale dosering verhoog dosis of voeg 2e middel toe als Als > >7 7 bij maximaal haalbare dosering doserin HbA1c na 6 weken Resultaat 158 (55%): HbA1c <7.0% 209: HbA1c = 6.7% 288: HbA1c = 8.8% ~3.3 consulten (~14.3 weken) 51 (18%): HbA1c >7.0% HbA1c = 7.3% 18: FBG <7.0 mmol/l Guy 33: Rutten, OHAs DiHAG maximaal netwerkdag 79 (27%): uitval 51: "niet gemotiveerd" 28: overige redenen Goudswaard et al. Diab Med 2003;20:

3 Resultaten zorggroepen (Oost 1, West, Oost 2) N HbA1c < 53 (7%) % met insuline +/- orale medicatie Nuchtere glucose Ondubbelzinnig Haalbaar Patiëntvriendelijk Effectief Goedkoop* * mensen gemiddeld 1.5 bepaling per jaar in plaats van gemiddeld 3.5: besparing 2 HbA1c x 25 = 30 miljoen Vetspectrum t nuchter? Vetspectrum nuchter? Voor cholesterol en HDL-cholesterol niet noodzakelijk Voor triglyceriden ( -> LDL-cholesterol) wel noodzakelijk Omdat we monitoren op LDL: Ja Leverfuncties Boek protocollaire diabeteszorg adviseert om 1 x per jaar te controleren middels een ALAT bepaling in het bloed. 3

4 De lever De lever kent een heel actieve stofwisseling. Ook veel geneesmiddelen worden in de lever omgezet, soms naar actieve, soms naar inactieve omzettingsproducten. Voorbeelden: SU-derivaten, metformine, pioglitazon, Calciumantagonisten en bètablokkers Statines Verhoogde transaminasen Overgewicht kan leiden tot leververvetting (steatose), waarbij ook ontstekingsverschijnselen (steatohepatitis) en verlittekening (cirrose) kunnen optreden Daarnaast kan de leverstofwisseling abnormaal reageren op bepaalde geneesmiddelen, o.a.: ACE-remmers, AII-antagonisten Statines *Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: ALAT ALAT(alanine-amine transferase): hoofdzakelijk in levercellen en in mindere mate in skeletspieren, de hartspier en nier- en pancreasweefsel. Voor levercelbeschadiging lb i is de ALAT-bepaling het meest specifiek ALAT-verhoging bij 0.1% - 1,5% statinegebruikers Hoe hoger de waarde, des te meer noodzaak voor aandacht: grens bij > 3 bovengrens van normaal Leverfuncties bij Statinegebruik CK en transaminases prikken volgens de bijsluiter, maar leverfalen en rhabdomyolyse komen zeer zelden voor en ook bij mensen met normaal CK Wel controle bij hogere dan standaarddosering (rosuvastatine 10 mg of atorvastatine 20mg) Leverfuncties bij Statinegebruik Ieder jaar vetspectrum? Wel bij co-medicatie die statinespiegel (mn simva- en atorvastatine) doet stijgen, bijvoorbeeld Antimycotica (itraconazol, ketoconazol), Grapefruitsap ( voudige stijging) Azitromycine, claritromycine Diltiazem, verapamil Amiodaron Standaard: Na de instelfase: jaarlijks nuchter lipidenspectrum, ter informatie therapietrouw en bereikte resultaat Met simva 40 naar LDL < 2.5 mmol/l, Controle na maximaal 3 maanden LDL > 2.5: sterker statine Andere medicamenten bij hoge uitzondering Maar.. 4

5 Oplossing Computer ondersteunende software Het belangrijkste kenmerk van huisartsgeneeskun de is de holistische patiëntvisie. Daarbij past het leveren van maatwerk aan mensen met DM2. De geleide structuur en het overzicht dat het DZP daarbij biedt kan van waarde zijn, zeker als de software integraal gekoppeld is aan het HIS Cleveringa F et al. Huisarts Wet 2011;5: Conclusies 1. We kunnen miljoenen Euro s besparen door niet routinematig ieder kwartaal het HbA1c te bepalen 2. We hoeven slechts bij uitzondering de leverfuncties bij DM2 te bepalen 3. We hebben grote behoefte aan software die flexibele streefwaarden en controleschema s bevat en behandeling-op-maat mogelijk maakt 5