Update CVRM: De Nieuwe Richtlijn & Het Vrouwenhart

Transcriptie

1 Update CVRM: De Nieuwe Richtlijn & Het Vrouwenhart 23 mei 2019 Max Rubens, kaderhuisarts H&V ziekten Kirsti Jakobs, kaderhuisarts H&V ziekten Mireille ter Berg, kaderhuisarts H&V ziekten

2 Programma Middag plenair Synchroon en H&V mededelingen Max Rubens workshopronde 1: CVRM update Max Rubens Het Vrouwenhart Kirsti Jacobs workshopronde 2: idem Avond plenair Synchroon en H&V mededelingen Max Rubens workshopronde 1: CVRM update Max Rubens Het Vrouwenhart Mireille ter Berg workshopronde 2: idem

3 Vaatdiagnostiek M.i.v is het vaatlaboratorium Bernhoven direct toegankelijk voor diagnostiek door huisartsen EAI-meting, looptest en teendrukmeting Voor praktijken die zelf geen EAI doen of twijfelen aan betrouwbaarheid Aan te vragen via zorgdomein Bij diagnose PAV: doorverwijzing gecertificeerd ft (ClaudicatioNet) voor gesuperviseerde looptraining.

4 Antistolling: de DOAC s Herhalingen van specialist of zelf ingesteld door huisarts Controle noodzakelijk, minimaal 1 x per jaar Nierfunctie, therapietrouw, indicatie, complicaties, zelfmedicatie, co morbiditeit Info in de Synchroon app later dit jaar Voor (nabij) toekomst: module in KIS

5 Hartfalen Op hartfalen patiënten geïncludeerd in de 11 pilot praktijken Gezamenlijke zorg vanuit de huisartspraktijk en de hartfalenpoli Voor de hele regio: RTA: zie de app Hopelijk in 2020 uitbreiding van het zorgprogramma naar hele regio

6 Zorgverlener- behoeftes VVR programma Onderzoek van Philips Research bij Synchroon Minimaliseren van de kans dat de POH geen duidelijkheid kan krijgen over de behoeften van de patiënt. Minimaliseren van de kans dat de POH er niet achter kan komen of de patiënt de medicatie neemt zoals voorgeschreven. POH belangrijk niet tevreden HA belangrijk niet tevreden Minimaliseren van de kans dat er geen interventie heeft plaatsgevonden, terwijl de patiënt daar wel baat bij gehad zou hebben (b.v. door gebrek aan tijd van de POH of doordat de patiënt niet bereikbaar was). Patientën Identificieren Consult Voorbereiden Doelen Kiezen Doelen Afspreken Plan Initiëren Voortgang Verzekeren Veranderingen Detecteren Programma Evalueren

7 Zorgverlener- behoeftes VVR programma Onderzoek van Philips Research bij Synchroon Minimaliseren van de kans dat dat de POH informatie mist die nodig is om patiënten te identificeren die baat zouden hebben bij het programma POH belangrijk niet tevreden HA niet belangrijk Minimaliseren van de tijd voordat de POH geïnformeerd wordt over de verslechterde toestand van de patiënt. Patientën Identificieren Consult Voorbereiden Doelen Kiezen Doelen Afspreken Plan Initiëren Voortgang Verzekeren Veranderingen Detecteren Programma Evalueren

8 Zorgverlener- behoeftes VVR programma Onderzoek van Philips Research bij Synchroon Minimaliseren van de kans dat de patiënt naar het consult komt zonder zich bewust te zijn van de doelstellingen van het programma (en de maatschappelijke investering erin) of zelfs zonder zich bewust te zijn van het feit dat hij/zij in een programma zit. POH niet belangrijk HA belangrijk niet tevreden Minimaliseren van de tijd dat het proces afhankelijk is van stappen die een aantal patiënten waarschijnlijk niet zal doen of niet aangenaam zal vinden om te doen. Patientën Identificieren Consult Voorbereiden Doelen Kiezen Doelen Afspreken Plan Initiëren Voortgang Verzekeren Veranderingen Detecteren Programma Evalueren

9 Update: De nieuwe richtlijn CVRM

10 Update: De nieuwe richtlijn CVRM Ontwikkeld door de HartVaatHAG Datum: 23 mei 2019 Docent: Max Rubens

11 Disclosure belangen sprekers (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk geen geen geen geen Geen / Zie hieronder Bedrijfsnamen

12 De nieuwe richtlijn: -(multidisciplinaire) richtlijn Cardio Vasculair risicomanagement (CVRM) 500 pagina s samenvatting 31 pagina s -(Praktische handleiding bij de ) NHG-standaard CVRM 18 pagina s - Samenvattingskaartje 3+3 pagina s

13 Algemene inleiding Basis ESC 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice Literatuursearches n.a.v. inventarisatie Onderwerpen waar geen search op is gedaan zijn vertaald en, waar nodig, aangepast aan Nederlandse situatie

14 Behoefte vanuit werkveld

15 Aanbevelingen zijn gebaseerd op GRADE kwaliteit betekenis aanbeveling hoog overtuigend bewijs actief: doe wel/niet redelijk redelijk bewijs overweeg (zeer)laag matig/gering bewijs kan overwogen worden Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation

16

17 Dokter heeft een belangrijke rol! Als het gaat over het inschatten van risico s Als het gaat over over al dan niet medicamenteus behandelen

18 Inhoud Nieuwe risicocategorieën met andere manier van risico schatten Risico-modificatoren Nieuwe streefwaardes (specifiek ook aandacht voor ouderen) Bloeddruk meten Aanpak op populatieniveau

19 Risico schatten

20 Wat is nieuw bij risico schatten? 3 risicocategorieën op basis van ziekte en Score-tabel: Medicamenteuze behandeladviezen gebaseerd op mortaliteit Risico op mortaliteit en ziekte apart vermeld in Score-tabel Andere betekenis geel/oranje (oranje = HOOG risico) Groter belang van chronische nierschade Alternatieve risicoschattingstools

21 Bij wie risico schatten? Personen met een verdenking op een verhoogd risico: - Eerder vastgestelde H&V ziekte - DM, CNS, COPD, reumatoïde artritis - Belaste Familieanamnese HVZ - Personen met obesitas, verdenking erfelijke dyslipidemie - Aanwezige risicofactoren : hoge bloeddruk, hoog cholesterol, roken - Overweeg bij arthritis psoriatica, jicht, kanker, ankyloserende spondylitis, HIV, IBD, OSAS

22 Wanneer risicoschatten? Herhaal de schatting, bijv. elke 5 jaar of vaker het geschatte risico dicht bij een behandelgrens ligt Een schatting kan worden overwogen bij vrouwen postmenopauzaal of > 50 jaar en bij mannen > 40 jaar Doe geen risicoschatting bij mannen < 40 jaar en vrouwen < 50 jaar zonder bekende risicofactoren.

23 Overweeg periodieke screening op hypertensie / DM Doorgemaakte pre-eclampsie Doorgemaakt zwangerschapshypertensie Bekend zijn met PCOS (polycysteus ovarium syndroom) Doorgemaakt diabetes gravidarum

24 Hoe wordt het risico geschat? Stap 1. Stel een risicoprofiel op Stap 2. Kijk in Tabel 1 Risicocategorieën kijk in welke risicocategorie betrokkene bij voorbaat valt. Indien iemand al genoemd is bij zeer hoog of hoog risico, dan is er geen kwantitatieve risicoschatting nodig. Stap 3. Schat het kwantitatieve risico d.m.v. Score-tabel

25 Stap 1. Cardiovasculair risicoprofiel Anamnese: leeftijd; geslacht; roken (in pakjaren); familieanamnese HVZ voeding; psycho-sociale risicofactoren; alcoholgebruik (in eenheden/dag); lichamelijke activiteit; Lichamelijk onderzoek: systolische RR; BMI (evt. middelomtrek); Laboratorium: lipidenspectrum (TC, HDL-C, TC/HDL-ratio, LDL-C, triglyceriden) glucosegehalte egfr en albumine/creatinine ratio in urine. (ACR is nieuw)

26 Stap 2. Tabel 1 Risicocategorieën

27

28 Zeer hoog risico Eerder vastgestelde hart- of vaatziekte Diabetes mellitus type 2 met orgaanschade zoals proteïnurie of met belangrijke risicofactoren : roken of ernstig verhoogd cholesterol (TC > 8 mmol/l) dan wel verhoogde bloeddruk ( 180 mmhg) Ernstige chronische nierschade Een berekende SCORE 10% Beleid bij zeer hoog risico: leefstijladvies aangewezen, medicatie meestal aangewezen

29 Hoog risico Ernstig verhoogde enkele risicofactor: Tot. Chol. >8 mmol/l of systolische bloeddruk 180 mmhg De meeste anderen met DM Matige chronische nierschade Een berekende SCORE 5% en <10%. Beleid bij hoog risico: leefstijladvies aangewezen, overweeg medicatie

30 Laag tot matig verhoogd risico Een berekende SCORE <5% voor 10 jaar. Veel personen van middelbare leeftijd vallen in deze categorie. Beleid: leefstijladvies aangewezen, medicatie zelden aangewezen

31 Andere betekenis geel/oranje CVRM 2011 (OUD) CVRM 2019 Leefstijl geïndiceerd Medicatie wordt aanbevolen bij risico verhogende factoren -> tabel Hoog risico Leefstijl aanbevolen Overweeg medicatie o.a. risico op events effect van leefstijl extra risicofactoren

32 Indeling CNS en risicocategorie CVRM NHG-Standaard Chronische nierschade, (Huisarts Wet 2018;april 50-67).

33 Risicoschatten Eerder vastgestelde hart- of vaatziekte? ja ZEER HOOG RISICO nee Diabetes mellitus? ja Orgaanschade (bv retinopathie) of belangrijke risicofactor (roken, TC>8 mmol/l of systole 180 mmhg) ja ZEER HOOG RISICO nee nee ja Jongere met DM type 1? nee HOOG RISICO Chronische nierschade? ja Ernstige chronische nierschade? ja ZEER HOOG RISICO nee nee

34 Risicoschatten Chronische nierschade? ja Matige chronische nierschade? ja HOOG RISICO nee nee Ernstig verhoogde enkele risicofactor? TC > 8 mmol/l of systole 180 ja HOOG RISICO nee LAAG/MATIG RISICO < 5% Risicoschatten met SCORE 10% bij personen >40 en 70 jaar 5-9% ZEER HOOG RISICO HOOG RISICO

35 Stap 3. Tabel 2 Score tabel Vrouwen Bloeddruk Niet-rookster Rookster Leeftijd Niet-roker Roker Sterfte >50 > > >50 >50 >50 >50 Ziekte + Sterfte Sterfte >50 >50 Ziekte + Sterfte Sterfte >50 Ziekte + Sterfte Sterfte Ziekte + Sterfte Mannen Sterfte >50 >50 >50 Ziekte + Sterfte Sterfte >50 Ziekte + Sterfte Sterfte Ziekte + Sterfte Sterfte Ziekte + Sterfte Sterfte >50 Ziekte + Sterfte Sterfte Ziekte + Sterfte Sterfte Ziekte + Sterfte 120 <1 < Sterfte Ziekte + Sterfte Sterfte Ziekte + Sterfte 160 <1 < Sterfte Ziekte + Sterfte 140 <1 <1 <1 <1 1 1 < Sterfte Ziekte + Sterfte 120 <1 <1 <1 <1 <1 1 <1 <1 < Sterfte Ziekte + Sterfte 180 <1 <1 <1 <1 <1 1 <1 < Sterfte Ziekte + Sterfte 160 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 < Sterfte Ziekte + Sterfte 140 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 1 < Sterfte Ziekte + Sterfte <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 < Sterfte Ziekte + Sterfte TC-HDL-ratio TC-HDL-ratio TC-HDL-ratio TC-HDL-ratio

36 Wijzigingen Risicotabel tov 2011 Risico op overlijden is leidend, afkap 10% Risico op ziekte en sterfte indicatief in cursieve cijfers Leeftijdsrange is veranderd : jaar Extra kolom bij TC/HDL ratio (3)

37 Mannen Leeftijd Niet-roker Roker Sterfte > >50 >50 >50 >50 Ziekte + Sterfte Sterfte >50 >50 Ziekte + Sterfte Sterfte >50 Ziekte + Sterfte Sterfte Ziekte + Sterfte Sterfte >50 >50 >50 Ziekte + Sterfte Sterfte >50 Ziekte + Sterfte Sterfte Ziekte + Sterfte Sterfte Ziekte + Sterfte Sterfte >50 Ziekte + Sterfte Sterfte Ziekte + Sterfte Sterfte Ziekte + Sterfte Sterfte Ziekte + Sterfte TC-HDL-ratio TC-HDL-ratio

38 Vrouwen Bloeddruk Niet-rookster Rookster Le >50 >

39 Aanvullende risico-modificatoren familieanamnese premature HVZ bij eerstegraads familieleden ( 55, 65) Psychosociale factoren Calciumscore coronairen (indien bekend) Zie af van meewegen BMI/middelomtrek ter verbetering risico schatten

40 Risicoschatten bij DM en RA Oude richtlijn: score tabel + 15 jaar Nieuwe richtlijn DM : zie tabel 1.1 Reumatoïde artritis : vermenigvuldig de Score met 1,5

41 Andere ziektes Overweeg bij twijfel over behandelindicatie eerder over te gaan tot behandeling bij: COPD Artritis psoriatica Jicht Patiënten die behandeld zijn voor kanker

42 SCORE is niet geschikt voor Patiënten die al medicatie gebruiken Jongeren Ouderen: addendum biedt genoeg handvaten Patiënten met vaatziekten: overweeg SMART Patiënten met DM: overweeg ADVANCE

43 Risico communicatie bij jongeren Lifetime cardiovasculair risico Cardiovasculaire risicoleeftijd Relatieve risicotabel:

44 NHG-standaard CVRM Alternatieve risico-berekeningen Ter ondersteuning van leefstijladviezen Niet direct koppelen aan medicamenteuze behandeladviezen Extreme waarden van risicofactoren of clustering van risicofactoren eerder medicamenteuze behandeling

45 Bloeddruk

46 Wat is een verhoogde bloeddruk? Verhoogde bloeddruk Geen ziekte, maar bloeddruk die hoger is dan de streefwaarde van de patiënt Risicofactor voor hart- en vaatziekten Behandelen indien volgens richtlijn geïndiceerd Hypertensieve ziekte (mogelijk) directe schade/ziekte door sterk verhoogde bloeddruk (retinopathie, encefalopathie etc) Heeft altijd behandeling nodig

47

48 Zorgvuldige evaluatie van behandelindicatie bloeddruk is belangrijk! Witte jassen hypertensie Gemaskeerde hypertensie Advies: gebruik altijd een ambulante meting! uursmeting (voorkeur) 2. Geprotocolleerde thuismeting 3. Dertig minuten meting (indien 1 of 2 niet beschikbaar)

49 Corresponderende bloeddrukwaardes Spreekkamermeting 140 mmhg 180 mmhg 24-uurs bloeddrukmeting Geprotocolleerde thuismeting 130 mmhg 165 mmhg 135 mmhg 170 mmhg BP30- meting 135 mmhg 170 mmhg

50 Streefwaardes Bloeddruk

51 Streefwaardes bloeddruk < 70 jaar Systolische bloeddruk < 140 Streef naar systolische bloeddruk < 130 Indien de medicatie goed verdragen wordt Met name bij personen met een hoger risico door co-morbiditeit (CNS en DM met orgaanschade)

52 Bloeddruk bij niet kwetsbare ouderen Starten Aanbevolen bij SBD > 160 mmhg Niet kwetsbaar Met HVZ Zonder HVZ Streefwaarde SBD < 150 mmhg, Overweeg bij geen bijwerkingen SBD < 140 mmhg Stoppen Stop niet, tenzij hinderlijke bijwerkingen Starten Overwegen bij SBD > 160 mmhg Streefwaarde SBD < 150 mmhg, Overweeg bij geen bijwerkingen SBD < 140 mmhg Stoppen Stop niet, tenzij hinderlijke bijwerkingen

53 Bloeddruk bij kwetsbare ouderen Kwetsbaar Met HVZ Zonder HVZ Starten Aanbevolen bij SBD > 160 mmhg en voldoende levensverwachting Streefwaarde SBD < 150 mmhg, voorzichtig titreren! Verlaag dosering bij DBD < 70 mmhg Stoppen Laagdrempelig stoppen bij bijwerkingen of geringe levensverwachting Starten Overweeg bij SBD > 160 mmhg en voldoende levensverwachting Streefwaarde SBD < 150 mmhg, Verlaag dosering bij DBD < 70 mmhg, ongeacht hoogte SBD Stoppen Laagdrempelig stoppen bij bijwerkingen of bij geringe levensverwachting

54 Behandeling Bloeddruk

55 Behandeling Leefstijladviezen start antihypertensiva bij onvoldoende daling of bij herhaalde spreekkamermeting 180 mm/hg Groepen gelijkwaardig aan elkaar, aanwijzingen dat betablokkers minder effectief zijn Starten met combinatietherapie kan worden overwegen bij sterk verhoogde bloeddruk of sterk verhoogd risico. Combinatie van 2 middelen in 1 pil kan worden overwogen Keuze afhankelijk van patiëntkarakteristieken

56 Voorkeursgeneesmiddelen Patiëntenkenmerk Albuminurie Eerder myocard infarct Angina pectoris Hartfalen Atriumfibrilleren Perifeer arterieel vaatlijden Diabetes Mellitus Zwangerschap Zwarte personen* Geneesmiddel Asymptomatische orgaanschade ACE-remmer, ARB β-blokkers, ACE-remmer, ARB β-blokkers, calciumantagonist ACE-I, ARB, β-blokkers, diuretica, mineralocorticoïdereceptorantagonist β-blokkers, non-dihydropyridinecalciumkanaalblokkeerders, ACE-remmer, ARB, mineralocorticoïdereceptorantagonist ACE-remmer Overig ACE-remmer, ARB Methyldopa, β-blokkers, calciumantagonist Diuretica en calciumantagonisten * Advies Nederlands taalinstituut

57 Stappenplan 1. Geef een antihypertensivum 2. Overweeg om direct te starten met een combinatiemiddel bij sterk verhoogde bloeddruk 3. Voeg een ander middel uit stap 1 toe Combineer bij voorkeur geen betablokker met diuretica Geen ACE-remmer met ARB 4. Bij 3 antihypertensiva en niet bereiken streefwaarde: voeg aldosteronantagonist toe (spironolacton) overweeg verwijzing

58 Cholesterol

59 Streefwaarden cholesterol < 70 jaar Risicocategorie LDL-c Patiënt met hart- en vaatziekten <1,8 Hoog / zeer hoog risico Score > 10% DM/CNS <2,6

60 Stappenplan medicatie NHG Voorkeur simvastatine, atorvastatine, rosuvastatine Maak een keuze op basis van de gewenste procentuele daling van het LDL-cholesterol. LDLstreefwaarde Onbehandelde LDL-cholesterol (mmol/l) < 1,8 mmol/l 1,8-2,8 2,9 < 2,6 mmol/l 2,6-4,1 4,2 LDL-daling < 40% 40%

61 Stappenplan gewenste daling 40% Stap 1: Geef een potent statine: 1 x per dag Atorvastatine 40 of rosuvastatine 20 (2 e keus) pravastatine 40 bij interactie met CYP3A4 Als na 3 maanden streefwaarde niet bereikt: verhoog dosis, atorvastatine naar 80 en rosuvastatine naar 40 Bij bijwerkingen: staak statine en herstart na 4 weken in de hoogste verdraagbare dosis (eventueel om de dag) of switch naar ander statine Streefwaarde bereikt en de patiënt verdraagt statine goed: Continueer gebruik en controleer LDL alleen op indicatie.

62 Stappenplan gewenste daling 40% Stap 2: overweeg ezetimib 10 mg toe te voegen Controleer na 3 maanden het LDL, overweeg verwijzing bij onvoldoende bereiken streefwaarde

63 (Stappenplan gewenste daling < 40% Stap 1: geef statine: atorvastatine 10 mg of rosuvastatine 5 mg simvastatine mg 2 e keus pravastatine 40 bij interactie met CYP3A4 Als na 3 maanden streefwaarde niet bereikt: Verhoog de dosis Bij bijwerkingen: staak statine en herstart na 4 weken in de hoogste verdraagbare dosis (eventueel om de dag) of switch naar ander statine Streefwaarde bereikt en de patiënt verdraagt statine goed: Continueer gebruik en controleer LDL alleen op indicatie.

64 Stappenplan gewenste daling < 40% Stap 2: overweeg ezetimib 10 mg toe te voegen

65 Lipiden bij niet kwetsbare ouderen Starten Aanbevolen Met HVZ Streefwaarde LDL-C 2.6 Niet kwetsbaar Stoppen Alleen bij onoverkomelijke bijwerkingen Starten Overweeg alleen bij hoog geschat risico op een vasculair event en voldoende levensverwachting Zonder HVZ Streefwaarde LDL-C 2.6 Stoppen Richtlijn doet geen uitspraak

66 Lipiden bij kwetsbare ouderen Starten Overweeg na recent event en voldoende levensverwachting Met HVZ Streefwaarde LDL < 2,6 Kwetsbaar Stoppen Overwegen bij bijwerkingen of bij geringe levensverwachting Starten Ontraden Zonder HVZ Streefwaarde n.v.t. Stoppen Aanbevolen

67 Lukt dat wel, een lager LDL??? Weerstanden / moeilijkheden Bijwerkingen patiënt Kansen Zijn het echt wel bijwerkingen? Overtuigingen zorgverlener lukt toch niet..? niet zinvol? Scholing zorgverlener? Simvastatine was verplicht en gaf relatief veel bijwerkingen Atorvastatine en rosuvastatine uit patent -> zijn potenter en geven minder bijwerkingen

68 Interventies op populatie

69 Populatie management versus individuele preventie Populatiemaatregel klein effect op veel mensen Kan groter effect hebben op incidentie HVZ Kleiner effect op individuele gezondheid Gezondheidsongelijkheid daalt Persoonlijke preventie groot effect hebben op 1 persoon Kleiner effect op incidentie HVZ Gezondheidsongelijkheid stijgt (willing well?)

70 Aanbeveling Overheidsmaatregelen Wetgeving gezonde voedingssamenstelling Bijv. wetgeving rondom suiker in voeding, portiegroottes etc Bevorder Gezond Voedingspatroon Ban Kinder-marketing Ongezonde Voeding Stimuleer Lichaamsbeweging Bijv. Gratis Fietshuur i.c.m. duur parkeren

71 Aanbevelingen Wijken Reguleer dichtheid verkooppunten Fastfood (bijv. niet bij scholen) Alcohol Andere cateringbedrijven NB: Niet opgenomen in aanbevelingen wel in hoofdtekst: Beperk verkooppunten Tabak Verbeter bereikbaarheid verkooppunten vers voedsel (m.n. achterstandwijken) Supermarkt, groenteboer etc.

72 Voorbeelden lokaal niveau Rookvrije generatie -> sportclubs Scholen: bewegen en gezonde voeding (beschikbaarheid) Jongeren op gezond gewicht

73 Wat is de rol van de zorgverlener? Niet verantwoordelijk voor 0 e lijns preventie Stimuleer gezonde leefstijl bij individuen in de spreekkamer Ken de lokale sociale/sportieve kaart Wel verantwoording nemen in stimuleren (lokale) overheid -> invloed op lokaal beleid

74 De Praktijk

75 Hoe nu verder? Tijdens jaarcontrole: her-evalueer streefwaarden her-evalueer het risico (op indicatie): zeer hoog of hoog risico (tabel 1) SCORE bij patiënten rond behandeldrempel obv beginwaardes vóór start behandeling Bij discrepantie tussen oude en nieuwe SCORE: visie van patiënt op behandeling is zwaarwegend!

76 In de spreekkamer Leefstijl blijft de basis! Samen beslissen op basis van goede voorlichting Persoonlijk behandelplan op basis van individuele streefdoelen

77 Vragen?? Feiten in de Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement 2019

78 Onderzoek zorgverlenersbehoefte VVR Enquête onder POH s en huisartsen van Synchroon naar waar zij behoefte aan hebben en belangrijk vinden in het zorgproces/zorgprogramma VVR Veel behoefte/minimaliseren: -dat patiënt z n medicatie niet goed neemt -geen duidelijkheid is over de behoeften van de patiënt -dat de patiënt niet begrijpt welke gedragingen hij moet uitvoeren -dat de patiënt geen toegang heeft tot de afgesproken doelen -dat er geen interventie heeft plaats gevonden terwijl de patiënt daar wel baat bij zou hebben gehad