Informatie avonden CVRM ketenzorg in de regio GHO-GO. 16 en 23 januari 2017 Botterstraat Huizen

Transcriptie

1 Informatie avonden CVRM ketenzorg in de regio GHO-GO 16 en 23 januari 2017 Botterstraat Huizen

2 AGENDA 1. Introductie op de ketenzorg CVRM in het Gooi De inclusie criteria en het selectie proces Invoer van de geselecteerde patiënten in het KIS vanuit HIS Demonstratie van de invoer van een enkele patiënt Een eerste blik op de module CVRM in het KIS COLLAB Over de DBC vergoeding CVRM en de module POH-s Relatie met de gecontracteerde uren POH-s Aantal uren POH-s nodig voor CVRM ketenzorg Sluiting en afspraken maken jan 2017 CVRM keten

3 Introductie op de ketenzorg CVRM: Uitgangspunten de juiste zorg op de juiste plek zorg in onderlinge afstemming behandelaren gezamenlijke besluitvorming gezamenlijke verantwoordelijkheid met betrekking tot substitutie NHG-standaard CVRM 2012 Zorgstandaard CVRM 2013 van platform vitale vaten LTA CVRM jan 2017 CVRM keten

4 LTA CVRM en NHG richtlijn Waarvan afgeleid: RTA CVRM regio Utrecht ontwikkeld door kaderhuisartsen en specialisten in regio Utrecht Zorgprogramma GO CVRM bv naar concept van zorgprogramma Almere ivm overlap in praktijk cardiologie jan 2017 CVRM ketenzorg

5 De risico score kaart jan 2017 CVRM ketenzorg

6 RTA CVRM regio Gooi doel: afstemming beleid rond screening, diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico in de 1e en 2e lijn. waardoor voor de patiënt de juiste zorg op de juiste plaats wordt geleverd jan 2017 CVRM ketenzorg

7 verdere ontwikkeling RTA CVRM Gooi afspraken tussen de 1 e en 2 e lijn met betrekking tot diagnostiek behandeling consultatie verwijzen en terugverwijzen (substitutie) berichtgeving over patiënten start overleg met cardiologen Tergooi, nu bestuur Center of Excellence toegevoegd, bestuur GHO- GO, kaderhuisartsen ism PreventZorg nu Qcie aansluiting ketenpartners en POH en huisarts jan 2017 CVRM keten

8 Wat is het vasculaire risico? Waaruit bestaat de behandeling? Wat is de prognose? Wat is de betekenis van symptomen? Informatie behoefte en gezamenlijke besluitvorming Welke effect hebben leefstijl en medicijnen op het vasculair risico? Hoe zijn de risicofactoren te beïnvloeden? Hoe moet je omgaan met de consequenties en emoties die opgeroepen worden door het hebben van hart- of vaatziekten? Hoe communiceer je effectief met zorgverleners, familie, collega s en vrienden? jan 2017 CVRM ketenzorg

9 Introductie op de ketenzorg CVRM in het Gooi. Primaire preventie ~ 5 % Secundaire preventie ~ 2,5 % Substitutie ~ 1/4-1/3? Acuut hartinfarct eerste groep DOT lijsten KIS COLLAB van CareSharing Start met deelnemers diabetes keten zorg jan 2017 CVRM keten

10 het mechanisme atherosclerose Leeftijd (jaren) jan 2017 CVRM ketenzorg

11 DBC onderbouwing Voorbereidingskosten verdelen over de jaren Tijd benodigd voor de opstart, selectie etc. 20 uur POH en 3 uur huisarts Zorg: 45 minuten POH-s - 21 minuten huisarts 10 minuten diëtetiek gemiddeld / jaar / CVRM patiënt voorlopig tarief van 81,- / jaar / patiënt S3 vergoeding 14,86 / jaar / patiënt peildatum prestatie-indicatoren na 2 jaar jan 2017 CVRM ketenzorg

12 dubbelloop indien in zorg voor: Cardiologie: Neurologie: CVRM primair of secundair TIA AP stabiel en AP instabiel CVA ACS STEMI en ACS non STEMI Acuut hartfalen Chronisch hartfalen Vaatchirurgie Interne geneeskunde Arteriele vaatafwijking / stenose * Hypertensie Aneurysma aortae * Hypercholesterolaemie, dyslipidemie * tenzij specialist voor CVRM zorg per brief terugverwijst naar de huisarts jan 2017 CVRM ketenzorg

13 Indicatoren primaire preventie jan 2017 CVRM ketenzorg

14 hart- en vaatziekten angina pectoris / myocardinfarct / hartfalen TIA/CVA AAA perifeer arterieel vaatlijden

15 Indicatoren secundaire preventie jan 2017 CVRM ketenzorg

16 De score kaart niet gebruiken bij secundaire preventie en ook niet om beloop van het risico te volgen. Daar is hij niet voor bedoeld. Dus na start behandeling of event > kaart in de bureaulade

17 Targets prestatie Indicatoren tbv S3 vindbaar in huisartsen contract voor het gemiddelde van de zorggroep 1. daling SBD met 2 mm HG 2. van de rokers is 10% gestopt 3. cholesterol is 0.1 verminderd 4. LDL daling, nog niet vastgelegd jan 2017 CVRM ketenzorg

18 16-23 jan 2017 CVRM keten Zorgprogramma CVRM CVRM richtlijn 2012 geeft verwijsindicaties : (vermoeden) hypertensieve crisis met spoed (vermoeden) secundaire hypertensie (volgende dia) vermoeden familiaire hypercholesterolemie therapie resistente hypertensie / TRH (3 med.) niet bereiken LDL < 2,5 ged > 1 jaar en hoog risico sterk belaste familie anamnese met plotse hartdood naar cardioloog of klinisch geneticus

19 hoofdstukken in RTA CVRM 1. Aneurysma Aortae Abdominalis 2. Chronische nierschade 3. Hyperlipidemie 4. Hypertensie 5. Myocardinfarct 6. Perifeer Arterieel vaatlijden 7. TIA/CVA jan 2017 CVRM keten

20 RTA Hst myocardinfarct Aanbevelingen: - Patiënt wordt vanaf het begin geïnformeerd over de samenwerking tussen huisarts en cardioloog en de mogelijke terugverwijzing - Elke patiënt met een event wordt, na hartrevalidatie, voor CVRM zorg zo snel mogelijk opgenomen in het eerstelijns programma - Bij overdracht van de CVRM zorg naar de eerste lijn word een informatiebrief meegegeven jan 2017 CVRM keten

21 bij ongecompliceerd beloop: maanden na event bij cardioloog Huisarts / POH dragen zorg voor CVRM zorg na afronden hartrevalidatie Na maanden volledige overdracht naar huisarts (schriftelijk) Streefwaarde bloeddruk,135/85 mmhg thuis gemeten Streefwaarde LDL is 2,5 tot 1,8 mmol/l jan 2017 CVRM keten

22 werkafspraak bij reeds bekende patiënten: Huisarts / POH gaan 1 x per jaar overleggen welke patiënten volgens de RTA terug kunnen naar begeleiding door de huisarts Huisarts legt dit voor aan de betreffende cardioloog (medisch specialist) middels een casuïstiek-bespreking of beveiligde mail De medisch specialist verwijst patiënt terug naar de eerste lijn jan 2017 CVRM keten

23 bv cardioloog verwijst naar huisarts terug Besluit of de patiënt terugverwezen kan worden Bespreekt dit met patiënt en neemt in gezamenlijkheid een besluit en Patient krijgt van cardioloog een informatiebrief Cardioloog maakt (voorlopige) huisartsenbrief Geeft patiënt advies om binnen 2 weken afspraak te maken bij huisarts Sluit DOT bij terugverwijzing jan 2017 CVRM keten

24 Inclusie criteria en het selectie proces.

25 Inclusiecriteria en selectie instrumenten verhoogd CVR van 20% direct of verhoogd door aanvullende risicofactoren bij % risico Inclusie criteria primaire preventie waardoor een indicatie voor medicamenteuze behandeling bestaat, en daadwerkelijk gebruik van deze medicatie Selectie uit het HIS op basis van: *K 49 preventie en K CVRM (OZIS koppelt alleen K 49.01) *K 86 essentieel hypertensie zonder orgaanbeschadiging *K 87 essentieel hypertensie met orgaanbeschadiging *T T T vetstofwisselingsstoornis(sen) *L Reumatoïde artritis die daadwerkelijk medicatie gebruiken vallend onder: *ATC codes C02 C03 C04 C07 C08 C09 C10 medicatie

26 ATC codes van de medicatie bij primaire preventie specifieke antihypertensiva (C02) plasmiddelen (C03) perifere vasodilatatie (C04) bètablokkers (C07) calciumantagonisten (C08) middelen aangrijpend op het RAAS systeem, C09) cholesterolverlagers (C10)

27 Inclusie criteria secundaire preventie Inclusiecriterium verhoogd risico wgs doorgemaakt event selectie middels: *K74 angina pectoris *K75 acuut myocardinfarct *K76 andere/chronische ischemische hartziekte *K76.01 Coronairsclerose *K76.02 Vroeger myocardinfarct (> 4 wkn geleden) *K89 passagère cerebrale ischemie/tia (advies: trombose a. retinalis gecodeerd als TIA) *K90.03 cerebraal infarct *K92.01 claudicatio intermittens *K99.01 aneurysma aortae

28 Exclusie criteria CVRM keten volgens inkoop voorwaarden Patiënt met diabetes mellitus type 2. Patiënten waarvan het hoofdbehandelaarschap is overgedragen aan de specialist Patiënten die om (sociaal) medische redenen geen chronische zorg kunnen ontvangen of zorg weigeren Onvoldoende verbeter potentieel Geen medicamenteuze behandeling Door comorbiditeiten lechte prognose

29 1 Selectie uit HIS Start geprogrammeerde zorg 2 Inclusie door individuele dossiers door te nemen evt ism cardioloog (tzt andere specialismen) 3 Invoeren in KIS en module CVRM in KIS verkennen 4 Patienten oproepen en risico profiel opstellen 5 Samen met patient IZP samenstellen 6 Programmatische preventie starten

30 16-23 jan 2017 CVRM keten Zorgprogramma CVRM In de eerste lijn controles bij secundaire preventie: Voorstel: 1 tot 3 maal per jaar door de HA Inhoud van de controle als bij prim preventie + geindiceerd evt. extra aanvullend onderzoek, zoals oa EAI of hartecho etc.

31 16-23 jan 2017 CVRM keten Zorgprogramma CVRM Niet-medicamenteuze behandeling: Gericht op zelfmanagement Voorlichting Voedingsadvies, op indicatie consult diëtist Gewichtsbeperking, met ondersteunend programma, op indicatie consult dietist Stoppen met roken, met ondersteunend programma Lichaamsbeweging Alcoholbeperking

32 16-23 jan 2017 CVRM keten Zorgprogramma CVRM Blijvend onder controle in de 2 de lijn Moeilijk reguleerbare hypertensie Ernstige comorbiditeit, zoals ernstige nierinsufficiëntie (macro-albuminurie of MDRD< 30 ml/min/1,73m2) Instabiele klachten, zoals terminaal hartfalen Bij progressieve nierinsufficiëntie overlegt de specialist met de huisarts over wie de behandeling doet

33 16-23 jan 2017 CVRM keten de risicofactoren top 10 onbeïnvloedbaar beïnvloedbaar 1 leeftijd 4 roken 2 geslacht 5 bewegen 3 familie 6 voeding incl. alcohol 7 rheumatoide arthritis 8 diabetes 9 hoog cholesterol 10 hypertensie