Regionaal ketenzorg protocol COPD

Transcriptie

1 Bijlage 1. Regionaal Ketenzorgprotocol Titel Regionaal ketenzorg protocol Verwijzing naar formulier Verwijzing naar protocol Protocol case finding Kwaliteitsbeleid Zorggroep Privacyreglement Zorggroep Klachtenreglement Zorggroep Eigenaar document Status Concept versie maart 2011, bewerkingen december 2012 Evaluatietermijn Datum laatste vaststelling Doelstelling Het regionaal Ketenzorgprotocol geeft een vertaling van de zorgstandaard naar een regionaal zorgprotocol waarin duidelijk wordt welke zorgverlener tot welk niveau zorg verleend aan de patiënt met. Inleiding De zorgstandaard is het uitgangspunt geweest bij het ontwerpen van dit regionaal ketenzorg protocol en bevat de volgende onderwerpen en uitgangspunten: - Opsporing en preventie: Door case finding in de huisartsenpraktijk in combinatie met stoppen-met-roken interventie. Door in een vroeg stadium op te sporen kan gezondheidsschade beperkt worden met adequate behandeling en leefstijlinterventies. NB. Opsporing en preventie maken deel uit van de ketenzorg, maar niet van de DBC. - Diagnostiek: Diagnostiek is complex bij. Er is een matige relatie tussen klachten en de ernst van de ziekte. Dit protocol volgt landelijke richtlijnen waarin is afgesproken dat de diagnose het beste te stellen is aan de hand van een goede anamnese en lichamelijk onderzoek aangevuld met spirometrie voor en na bronchusverwijding. De diagnose wordt gesteld na één of meerdere consulten. NB. Diagnostiek maakt deel uit van de ketenzorg, maar niet van de DBC. - Behandeling en zorg: De benodigde zorg wordt bepaald door de ernst van de ziekte en de ervaren ziektelast. - Stoppen met roken: Stoppen met roken is de meest effectieve behandeloptie om versnelde achteruitgang van de longfunctie te voorkomen. Uitgangspunt is dat alle zorgverleners minimaal 1 stopadvies aan elke nieuwe patiënt geven. De motivatie van de roker is bepalend voor het vervolgadvies. - Follow up: In de follow up worden klachten geëvalueerd op beleving, functionele status en emotie. In de follow up kan spirometrie een plaats hebben (richtlijnen

2 zeggen niets over frequentie) Bij alle patiënten is goede voorlichting en bevordering van zelfmanagement van belang. - Voeding en gewicht: Met name bij mensen met ondergewicht (BMI < 21) of ongewenst gewichtsverlies is aandacht voor voeding en gewicht van belang. Diëtetiek maakt onderdeel uit van de ketenzorg, mn. voor mensen met ernstige. Diëtetiek maakt geen onderdeel uit van de eerstelijns DBC. - Bewegen: Bewegen leidt tot een betere gezondheidstoestand, danwel behoud van gezondheid voor mensen met. Beweegzorg / fysiotherapie / reactivatie revalidatie is van belang in de ketenzorg (eerste en tweede lijn), maar valt niet onder de basiszorg en maakt geen onderdeel uit van de DBC. - Zuurstoftherapie: Zuurstoftherapie is van belang voor mensen met zeer ernstig welke in de tweede lijn behandeld worden. Het maakt geen onderdeel uit van de DBC. - Medicamenteuze behandeling: De huisarts heeft een grote rol in de medicamenteuze behandeling van de patiënt. De medicamenteuze behandeling valt niet binnen de DBC. - Excacerbaties als gevolg van : Behandeling van exacerbatie en follow-up wordt veelal door huisarts en POH in de praktijk gedaan. Dit is onderdeel van de ketenzorg en DBC. Indien verwijzing naar de longarts noodzakelijk is valt dit buiten de DBC. - Palliatieve zorg: palliatieve zorg wordt veelal door huisarts en POH verleend bij mensen met zeer ernstig. Dit valt niet binnen de DBC. In onderstaand schema is het regionale zorgproces weergegeven. De doelstelling is de stappen zoveel mogelijk op hoofdlijnen aan te geven en voor verdere uitwerking naar bestaande of nog te ontwikkelen protocollen te verwijzen. In de praktijk wordt als praktijk protocol (waarmee) mn. gewerkt vanuit de NHG standaarden, Landelijke Transmurale Afspraken (samenwerking 2 e lijn) en het protocol Kennemerlucht. In bijlage 1 zijn de processtappen van het protocol Kennemerlucht, welke aansluiten bij het regionaal Ketenzorgprotocol weergegeven. Zorgproces Wie Wat Waarmee 1. Diagnose en in kaart brengen van de patiënt LA/HA Stelt de diagnose. Protocol diagnose en behandeling Protocol ruiters en ICPC Protocol registratie gegevens Geeft de patiënt informatie over het ziektebeeld. Registreert zijn bevindingen en met de patiënt afgesproken doelstellingen in het individueel zorgplan. Patiëntinformatie

3 HA Vraagt de rookstatus uit volgens de H-MIS Voert stoppen met roken interventie uit bij de patiënten die aangeven te willen stoppen met roken. Registreert doelstellingen in het individueel zorgplan. Protocol H-MIS Protocol H-MIS LA/ Brengt de patiënt verder in kaart middels: - Anamnese - Kwalitatief assessment (integrale gezondheidstoestand) - Spirometrie - Allergietest Beoordelen/interpreteren longfunctie Verwijst op indicatie naar overige disciplines (diëtist, fysiotherapeut, longverpleegkundige, longarts) Registreren bevindingen en met de patiënt afgesproken doelstellingen in het Protocol uitvoeren spirometrie GOLD criteria Protocol anamnese en assessment Protocol ruiters en ICPC Protocol registratie gegevens Protocol beoordelen longfunctie Verwijscriteria/ samenwerkingsafspraken

4 individueel zorgplan. HA Stellen in overleg met elkaar en de patiënt het individueel zorgplan wanneer en waar nodig bij. Geven de patiënt voorlichting en leefstijladviezen. Adviezen worden opgenomen in het individueel zorgplan. Overleggen periodiek en waar nodig adhoc over het in kaart brengen van patiënten. Wanneer het ziektebeeld van de patiënt geheel in kaart is gebracht wordt de verdere periodieke controle en behandeling van de patiënt overgedragen aan de PO Individueel zorgplan Interne afspraken t.a.v. werkoverleg Individueel zorgplan PO 1. Uitvoering en periodieke controles Voert de zorg voor de patiënt uit volgens het individueel zorgplan en middels periodieke controles. Protocol controle Protocol controle Astma

5 PO Verwijst, in overleg met de huisarts, op indicatie naar overige disciplines (diëtist, fysiotherapeut, longverpleegkundige, longarts) HA Overleggen periodiek en waar nodig adhoc over de controle en behandeling van patiënten. Bespreekt bij falen onvoldoende motivatie van de patiënt dit met de patiënt buiten de reguliere spreekuren om. Protocol werkoverleg/interne afspraken Verwijst de patiënt door naar de longarts in het geval van: - Diagnostische problemen - Niet (voldoende)behalen van behandeldoelen ondanks adequate therapie - Wens van de patiënt (afkomstig uit zorgstandaard) Verwijscriteria/ samenwerkingsafspraken volgens LTA Longarts Registreert de motivatie in het zorgplan indien de patiënt niet wordt doorverwezen naar de tweede lijn in bovenstaande gevallen. Voert assessment uit bij door de HA doorverwezen patiënten. Verwijst de patiënten (op termijn) terug naar de HA Individueel zorgplan Verwijscriteria/ samenwerkingsafspraken volgens LTA

6 indien de behandeldoelen behaald kunnen worden in de 1 e lijn. 2. Einde zorg LA/ De zorg voor de patiënt met eindigt: - Bij overlijden van de patiënt. - Bij overdracht van een patiënt aan een andere zorginstelling. Patiënt uit zorg