Samenvatting COPD zorgprogramma 2019

Transcriptie

1 Samenvatting COPD zorgprogramma 2019 Prestatie-indicatoren landelijke benchmark 1) % COPD patiënten in zorgprogramma met inhalatiemedicatie bij wie inhalatietechniek is gecontroleerd; 2) % COPD patiënten in zorgprogramma bij wie spirometrie (FEV1 post BD, FVC post BD, FEV1/FVC ratio post BD, FEV1 pre BD, FVC pre BD, FEV1/FVC ratio pre BD) is gedaan in de afgelopen 3 jaar; 3) % COPD patiënten in zorgprogramma bij wie functioneren (MRC CCQ ) is vastgelegd; 4) % COPD patiënten in zorgprogramma bij wie mate van bewegen is gecontroleerd; 5) % COPD patiënten in zorgprogramma van wie het rookgedrag is vastgelegd; 6) % COPD patiënten in zorgprogramma dat rookt; 7) % COPD patiënten in zorgprogramma met 2 of meer stootkuren in de afgelopen 12 maanden OCE Nijmegen heeft daar als zwaarst wegende indicator aan toegevoegd: 8) Registratie Ziektelast in het afgelopen jaar Wat valt er binnen de vergoeding van het zorgprogramma? Wel in het zorgprogramma Huisarts (centrale zorgverlener) POH (centrale zorgverlener) Assistente (voorbereiding) Diëtiste Intercollegiaal consult longarts (ook via ZorgDomein mogelijk) Stoppen met roken Spirometrie (bij tarief 1) Niet in het zorgprogramma Verwijzing / behandeling 2 e lijn Diagnostische spirometrie Lab verrichtingen Voor instructiefilmpjes inhalatie-instructie zie: &rid=23 Inhalatie-protocollen: 1

2 Ziektelast De ziektelast wordt bepaald door een samenvoeging van een aantal meetwaarden: FEV1, MRC, CCQ, BMI/ voedingstoestand en exacerbatiefrequentie. Ziektelast Licht Matig Ernstig Frequentie controleconsult Jaarlijks gezien door zowel POH (30 min) als de huisarts (20 min follow-up). Minimaal 2 maal per jaar door de POH (2 x 30 min) en 1 keer per jaar door huisarts (20 min). Een patiënt met een ernstige ziektelast hoort thuis in de tweede lijn. Wanneer dit niet het geval is, wordt deze patiënt liefst 2x door de POH (2 x 30 min) en 2 x door de huisarts (2 x 20 min) gezien. Deze extra tijd is opgenomen in het zorgprogramma. NB. Patiënten in de palliatieve fase hebben meestal andere / meer zorg nodig dan in het zorgprogramma is opgenomen. Het advies is om deze patiënten uit te schrijven uit het zorgprogramma. Spirometrie Diagnostische fase (niet in het zorgprogramma): Voor het stellen van de diagnose zijn een pre- en postmeting essentieel: bepaal de FEV1, de FVC, de FER en een flowvolumecurve en volume-tijd-curve; herhaal de meting na bronchusverwijding. Herhaal de spirometrie na drie tot zes weken: verricht hierbij ook weer een pre- en postmeting Controles (wel in het zorgprogramma): Wanneer de diagnose COPD gesteld is, kan volstaan worden met een postmeting. Hierbij heeft de patiënt zijn/haar inhalatiemedicijn geïnhaleerd ruim voordat de spirometrie wordt afgenomen. Mocht een patiënt geen inhalatie-medicatie gebruiken, dan wordt spirometrie zonder medicatie gedaan. Zie ook de NHG standaard COPD. De frequentie van de spirometrie hangt af van de ziektelast, zie onderstaande tabel. Patiënten Frequentie controleconsult Frequentie spirometrie Instelfase COPD Na verandering medicatie 1-2 keer Lichte ziektelast * : bij patiënten zonder klachten ** én die niet (meer) roken Lichte ziektelast: bij patiënten met klachten *** of die roken Matige ziektelast Jaarlijks Ten minste jaarlijks Ten minste 2 maal per jaar Niet Eenmaal per 3 jaar Ernstige ziektelast In de 2 e lijn In de 2 e lijn Beperkte levensverwachting Zorg op maat Niet aanbevolen Jaarlijks; bij adequate omgang met de aandoening bij patiënt die gestopt is met roken kan dit eenmaal per 3 jaar Exacerbatie Extra na behandeling van de exacerbatie Niet extra 2

3 * Ziektelast: Bij afwezigheid van jaarlijkse spirometrie kan uitgegaan worden van de laatst gemeten waarden. ** Zonder klachten (bij lichte ziektelast): MRC < 2 en/of CCQ < 1 én zonder exacerbatie de voorafgaande 12 maanden. *** Met klachten (bij lichte ziektelast): MRC = 2 of CCQ 1 en < 2 of maximaal 1 exacerbatie de voorafgaande 12 maanden. Exacerbatie Wanneer een ketenpatiënt zich op het spreekuur bij de huisarts meldt met een exacerbatie, dient de huisarts dit consult weg te schrijven in het COPD-protocol van deze patiënt. (Aard van het consult = Exacerbatie). Registratie deelname ketenzorg ja of nee. NHG heeft sinds dit jaar de registratie ingevoerd voor deelname Ketenzorg : Deze nieuwe meetwaarde zorgt ervoor dat praktijken met 1 meetwaarde kunnen aangeven of een patiënt wel of niet aan Ketenzorg deelneemt. Uiteindelijk zal de meting deelname Ketenzorg bij elke patiënt geregistreerd moeten worden (advies NHG). Deelname ketenzorg ja wordt ingevuld op het moment dat de patiënt voor het 1 e consult komt en toestemming heeft gegeven. Reden geen programmatische zorg is hernoemd naar reden geen Ketenzorg, waarbij de antwoordopties hetzelfde blijven, maar hoeft alleen ingevuld te worden als er deelname Ketenzorg nee wordt geregistreerd. Voor ieder zorgprogramma zijn NHG labcodes ( 3

4 Verwijzing Longarts Nijmegen afspraken gemaakt over de verwijscriteria naar de longarts. Verwijscriteria naar Longarts Longfunctie FEV1 < 50% van de voorspelde waarden (GOLD III en IV) Of FEV1< 1,5 liter Discrepantie tussen de ernst van de klachten en de objectieve bevindingen (o.a. spirometrie) Klachten COPD op jonge leeftijd (NHG-standaard COPD < 50 jaar) Blijvende twijfel of het verminderde inspanningsvermogen het gevolg is van COPD dan wel hartfalen. Ongewenst gewichtsverlies: 5%/mnd of 10%/6 mnd Gewicht BMI < 21; Laag VVMI zonder verklaring: < 16 (man), < 15 (vrouw) Co-morbiditeit Bij complicerende of ernstige co-morbiditeit 1 Arbeidsproblematiek, specifieke vraagstelling op het gebied van beperkingen Arbeid in de werksituatie Twijfel over beweegarmoede of inspanningsprobleem Beweging Behandeldoelen Behandeldoelen worden niet of onvoldoende bereikt: Blijvende matige of ernstige ziektelast Snel / progressief beloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen), ondanks maximale behandeling, ook bij een stabiele FEV1. Progressief longfunctieverlies (bijvoorbeeld FEV1 > 150 ml/jaar) over tenminste 3 jaren ( 3 metingen) Meer dan twee exacerbaties per jaar waarvoor de patiënt werd behandeld met orale corticosteroïden Persisterend forse klachten en problemen kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD (bv. CCQ 2; MRC 3) Matige tot ernstige adaptatieproblemen Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling: verdenking hypoxemie (bijvoorbeeld perifere zuurstofsaturatie <= 92%, de saturatie bij inspanning > 3% of < 90% absoluut) Mogelijke indicatie voor longrevalidatie 1 Zorgstandaard COPD

5 Verwijzing Diëtist Verwijscriteria Diëtist Gewicht Vet Vrije Massa Aandachtspunten spiegelinformatie: Functioneren: Is gebaseerd op het invullen van de CCQ- en MRC- vragenlijsten. Inhalatietechniek: Deze wordt gemeten over patiënten die chronisch medicatie gebruiken (chronisch = 3 of meer prescripties per jaar). Het is echter de bedoeling dat elke patiënt met inhalatiemedicatie ook instructie krijgt. Deze instructie wordt gegeven door zowel POH als de apotheek. (Overigens wordt in de benchmark (InEen) gemeten over alle patiënten met inhalatie-medicatie) NCSI: Dit screeningsinstrument wordt door een aantal praktijken binnen OCE Nijmegen gebruikt. Mocht U interesse hebben om dit screeningsinstrument ook te gaan gebruiken kunt u dit doorgeven aan de Coördinator van het Zorgprogramma. Gebruik ICS: ICS is bij GOLD I en II niet geïndiceerd, tenzij mengbeeld met Astma, of bij >2 exacerbaties per jaar Website OCE Nijmegen: Op onze website is onder het kopje Chronische zorgprogramma's > COPD veel extra informatie te vinden. Gesuperviseerde oefentherapie COPD vanaf 1e behandeling in het basispakket Oefentherapie onder supervisie van een fysiotherapeut voor patiënten met matig ernstig tot zeer ernstig COPD maakt vanaf 1 januari 2019 al vanaf de eerste behandeling onderdeel uit van het basispakket. Aandacht voor bewegen en fysiotherapie kan helpen longaanvallen te voorkomen. Wel wordt, in tegenstelling tot de huidige situatie, een maximum aantal behandelingen vergoed, afhankelijk van de GOLD classificatie. Op dit moment moeten mensen met COPD de eerste twintig behandelingen zelf betalen. Dat leidt er toe dat veel mensen de fysiotherapeut niet inschakelen, wat bijvoorbeeld kan resulteren in longaanvallen met ziekenhuisopnamen. In de nieuwe systematiek wordt, afhankelijk van de GOLD classificatie, een maximum aantal behandelingen vergoed. Nu is het zo dat, nadat de eerste twintig behandelingen zelf zijn betaald, er geen maximum is aan het aantal vergoedde behandelingen. Dat verandert dus. BMI < 21 (waarbij eerst verwijzing naar de longarts) BMI > 27 met voeding gerelateerde vraag BMI > 30 met medische redenen gewicht reductie Ongewenst gewichtsverlies 5%/mnd. of 10% per 6 mnd. Laag VVMI zonder verklaring: < 16 (man), < 15 (vrouw) 5