COPD en Comorbiditeit

Transcriptie

1 COPD en Comorbiditeit Christiaan Meek Paul de Vries Machinist lv Comorbiditeit en COPD Welke comorbiditeit levert voor u problemen op bij diagnostiek en begeleiding COPD? 1

2 Comorbiditeit en COPD Welke problemen komt u tegen bij diagnostiek? Welke problemen komt u tegen bij ziektebegeleiding Werkt u in een ketenzorgmodel met protocol? Helpt dit bij diagnostische problemen resp bij ziektebegeleiding? COPD en Comorbiditeit Vanfleteren et al. Centre of Expertise for Chronic Organ Failure, Hornerheide NL Am J Respir Crit Care Med Groep COPD patiënten >> totaal % comorbiditeit 2

3 COPD Systemic inflammation has been suggested as an etiologic factor in the development of multiple comorbidities PATIENTS CHARACTERISTICS All Subjects (n = 213) Age, yrs 63.6 ± 7.0 Male, % 59 BMI, kg/m ± 5.1 FFMI, kg/m ± 2.4 mmrc dyspnea grade 2.1 ± 1.09 Current smoker, % 28 Pack-years 46 ± 26 Long-term oxygen therapy, % 17 FEV1, L 1.40 ± 0.54 FEV1, % predicted 51.2 ± 16.9 FEV1/FVC 0.40 ±

4 Vanflteren et al 2013, Resp Crit Care Med Vanflteren et al 2013, Resp Crit Care Med 4

5 Dhr Haring, 72 jaar VG: ACS PTCA 2007 RA 2001 Methotrexaat 2006 Etanercept (enbrel) recent gestart Hij imponeerde u altijd als een actieve oudere. De RA is met deze dubbelbehandeling tot rust gekomen. aanleiding Hij is met klachten van moeheid en s morgens zweet parelend op voorhoofd bij de cardioloog terug geweest. Die kon zijn klachten niet verklaren. Hij suggereerde longfunctieonderzoek. Patiënt gaf aan dat hij dat wel bij zijn eigen huisarts kon doen. 5

6 POH Hij was vroeger nooit astmatisch, reageerde ook nooit op prikkels. Het roken heeft hij gestaakt met zijn ACS in Hij is de laatste jaren wel s morgens meer gaan hoesten; de laatste weken in toenemende mate. Spirometrie Wat vindt u van het resultaat? 6

7 Diagnose Welke diagnostische dilemma s ziet u? Wat zou u doen? Vervolg behandeling 6 weken behandeld met LABA. Uitslag is identiek. Klachten ietsje beter. MRC 2 CCQ 2,1. BMI 23. kan nog redelijk kilometer wandelen. 7

8 Evaluatie Bent u tevreden? Zo ja op grond waarvan Zo nee waarom niet Kan patiënt in de eerste lijn behandeld worden of zou u hem verwijzen voor carrousel Samenwerkingsmodel 1=1 e lijn=dbc Toegenomen ziektelast Carrousel Na 3m zorgroute bepaling 2=gezamenlijk 3=2 e lijn uitgesteld Nadere doelen carrouselperiode haalbaar 8

9 Advies nadere analyse (1) Diagnostische problemen COPD op jonge leeftijd, arbitrair < 50 jaar; Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50%, pred of < 1,5 l absoluut; Verdenking op andere/bijkomende oorzaak van de klachten; Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma; Ongewenst gewichtsverlies > 5%/mnd, > 10%/6 mnd, of BMI <21, VVMI < 16 ( ), < 15 ( ), zonder andere verklaring; Verdenking hypoxemie: bijvoorbeeld perifere zuurstofsaturatie 92%, desaturatie bij inspanning > 3% of 90% absoluut. Advies nadere analyse (2) Onvoldoende bereiken behandeldoel Persisterend forse klachten en problemen kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD (bijvoorbeeld CCQ 2, MRC 3); Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50% pred, of < 1,5 l absoluut Snel progressief beloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen), ook bij stabiele FEV1; Progressief longfunctieverlies (bijvoorbeeld FEV1 > 150 ml/jaar) over meerdere jaren; Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling; Mogelijke indicatie voor longrevalidatie; Matig tot ernstige adaptatieproblemen; Exacerbatie 2 afgelopen jaar waarvoor orale steroïden. Comorbiditeit, i.h.b. hartfalen 9

10 Hr Haring Dyspnoe klachten Sigaretten + in verleden Rheumatoïde artritis Coronair insufficiëntie Uitgebreide medicatie waaronder MTX en Enbrel LO: zacht VAG X-Thorax Longfunctie 10

11 11

12 Aanvullend ond. ivm medicatie TBC? 12

13 Aanvullend ond. ivm medicatie TBC? Mantoux Quantiferon Assessment: Longverpleegkundige CCQ 2,3 MRC 2 Dietist BMI 23 VVMI 15 Fysioth. a.o. 6MWT 390 m spierkracht redelijk OK BODE bmi 0 lf 0 mrc 0 6mwt 0 INDEX 0 13

14 BMI 23 VVMI 15 Prevalentie in de huisartspraktijk Normpraktijk: 5-10% COPD patiënten Daarvan 5-20% ondervoed Recent onderzoek zelfs 42% Naast lage BMI en VVM, Let ook op ongewenst gewichtsverlies 14

15 FEV1 (% pred.) 6 minuten looptest Score BODE-index > < 35 > < 149 MRC BMI >21 <21 BODE-index

16 Ziektelast Wat vindt u van de ziektelast? Leidt de comorbiditeit hier tot een andere afweging? COPD met lichte ziektelast Iedere COPD patiënt die volgens de assessment niet (meer) voldoet aan de criteria voor nadere analyse: -FEV1>50%, MRC<3, CCQ<2 -geen adaptatieproblemen -goede voedingstoestand -geen freq. exacerbaties -weinig comorbiditeit 16

17 COPD met matige ziektelast Iedere COPD patiënt die volgens de assessment voldoet aan de criteria voor nadere analyse: - diagnostische problemen - niet behalen behandeldoelen - wens van de patiënt - behandeling dicht bij huis mogelijk - zo nodig gedeelde zorg COPD met ernstige ziektelast Iedere COPD patiënt die volgens de assessment voldoet aan de criteria voor nadere analyse en waarvoor intensieve begeleiding in de tweede of derde lijn noodzakelijk is. 17

18 Plan Hr Haring Matige ziektelast Reactiveren>> **RA, Cor insuff. Voeding Ergotherapeut >> RA Retour 1e lijn? Zorgpad Welk zorgpad is aangewezen Ha/poh longarts 18

19 begeleiding Als u zelf de begeleiding doet, wanneer zou u een longarts nodig hebben? Wat is mening longarts hierover? / Take home message 19

20 20

21 DLCO P 2 P 1 Capp. Opp. Alv. d DLCO = OPP. (P1 P2). Hb d 21