Astma. Chronos, 14 juni Regien Kievits, kaderarts astma/copd

Transcriptie

1 Astma Chronos, 14 juni 2016 Regien Kievits, kaderarts astma/copd

2 Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Geen / Zie hieronder Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk nvt nvt nvt nvt Bedrijfsnamen

3 Programma Inventariseren vragen; wat wil je vandaag leren? Wie doet al mee met DBC Astma? Knelpunten? Casuistiek Chronos-cijfers Q2 2016

4 Dhr. S. 52 jaar VG: astma Phadiatop: hond +, kat ++ Komt zelden, geen klachten Salbutamol zo nodig (alleen bij sporten) Rookt niet Komt bij HA op su ivm beklemd gevoel op de borst

5 Anamnese: geen pijn, meer benauwdheid, trap oplopen al moeizaam;?? LO: piepend expirium bdz, overig gda geen koorts BELEID?

6 Beleid: a. Salbutamol verhogen b. ICS starten c. Prednison stootkuur d. Alle drie Controle: a. Zelf (wanneer?) b. Bij POH (wanneer?) c. Allebei?

7 Spreekuur POH: Wat ga je doen?

8 Zorg POH: Goede diagnostiek! Monitoring GOEDE ASTMA CONTROLE

9 Diagnose Astma NHG 2015: De diagnose astma wordt gesteld bij patiënten die periodiek klachten hebben van dyspneu en expiratoir piepen, al dan niet met hoesten Reversibiliteit na bronchusverwijding bij spirometrie ondersteunt de diagnose

10 Astmacontrole (NHG standaard 2015) Goede controle Normale ACQ6 (< 0,75) of ACT ( 20) Gedeeltelijke / slechte controle Afwijkende ACQ6 ( 0,75) of ACT ( 19) Symptomen overdag Twee of minder/week Drie of meer/week Beperking activiteiten Nee Ja Nachtelijke symptomen Nee Ja Gebruik noodmedicatie Tweemaal of minder/week Driemaal of meer/week Spirometrie Normaal Afwijkend Elke exacerbatie in voorafgaande 12 maanden = slechte astmacontrole

11 Astmacontrole (NHG standaard 2015) Goede controle Normale ACQ6 (< 0,75) of ACT ( 20) Gedeeltelijke / slechte controle Afwijkende ACQ6 ( 0,75) of ACT ( 19) Symptomen overdag Twee of minder/week Drie of meer/week Beperking activiteiten Nee Ja Nachtelijke symptomen Nee Ja Gebruik noodmedicatie Tweemaal of minder/week Driemaal of meer/week Spirometrie Normaal Afwijkend Elke exacerbatie in voorafgaande 12 maanden = slechte astmacontrole

12 Na 2 weken bij POH Stuk beter maar nog wel 2dd salbutamol Hardlopen lukt nog niet echt ACQ: 1,16 Longfunctie

13

14

15 Wat vind je van zijn astmacontrole? Hoe gaan we die verbeteren?

16 Hoe bereik je goede astma-controle Medicamenteus Prikkelsanering (roken!) Bewegen / afvallen Griepvaccinatie

17 Astma medicatieschema NHG 2015

18

19 Stap 3: combinatie (van) preparaten Onderscheid combinatie van of combinatiepreparaat! Voordeel combi-preparaat: - Eenvoud - Met luchtweg-verwijder ook steroid (effect op therapietrouw nooit aangetoond) Nadeel: - Fixed dose - Prijs (i.v.m. mono steroïd; E per jaar)) - Effecten met name onderzocht bij ernstige patiënten (longarts)

20 Medicatiebeleid, na T I P Volledige astmacontrole: handhaaf medicatie in zo laag mogelijke stap; controle 3 mnd Niet volledige astmacontrole: overweeg step-up ; controle 6-12 wk Onvolledige astmacontrole: step-up ; co 6 wk

21 Leukotrieen receptor antagonisten (LTRA bv. montelukast) Geen vervanging van ICS mogelijk alternatief voor ophogen ICS (stap 3) Voordeel: problemen therapietrouw (1dd) en/of inhalatietechniek en/of steroid angst Nadeel: oraal

22 Denk ook aan de neus!

23 Astma-patiënten

24 Rhinitis patienten

25 Dhr. S Wanneer zie je hem terug? Doe je dan weer spirometrie? Met reversibiliteit?

26 Astma: follow-up schema NHG standaard 2015 Patiënten Controle Spirometrie Goede astmacontrole zn SABA z.n. Niet (< 2 pw.stap 1) Goede astmacontrole met stap- 2-medicatie en optimale behandeling Goede astmacontrole met stap- 3-medicatie en optimale behandeling Gedeeltelijke of onvoldoende astmacontrole Jaarlijks Jaarlijks Regelmatige controle (elke 6-12 wk), tot pers. behandeldoelen bereikt en medicatie optimaal Niet, behalve in eerste 3 jaar Jaarlijks Tenminste jaarlijks Rokers Jaarlijks Jaarlijks Beperkte levensverwachting Zorg op maat Niet

27 Na 6 weken: Voelt zich beter, benauwdheid is weg LF: geen obstructie, revers: 9% T (R) I P: oké Wat nu?

28 Bereiken van astmacontrole

29 Discontinueringspercentages van chronische farmacotherapie in het eerste jaar na de start van de behandeling. (1-persistentie)

30 30

31 Astma = luchtwegontsteking

32 Het ziekteproces bij astma bevindt zich: Generation 0 1 Overal in de bronchiaalboom, in het bijzonder inflammatie in de kleine luchtwegen speelt een belangrijke rol bij astma

33 Stelling In onze praktijk zijn de astmapatiënten goed in beeld Eens/oneens?

34 Wat is goed in beeld? Klopt de diagnose van uw patiënten? Wie van uw patiënten loopt bij de longarts? Wie controleert u zelf? Welke medicatie gebruiken ze? Wie gebruikt er alleen verwijders? Weet u wie er rookt? Hoeveel van uw patiënten zijn goed gecontroleerd?

35 Astmacontrole

36 Inclusiecriteria DBC: Leeftijd 16 jaar en ouder Patiënt stemt in met ketenzorg Patiënt gebruikt inhalatiesteroïden of heeft hiervoor een indicatie * conform de NHG-standaard Astma bij Volwassenen Verwachting: inclusie ca. 2%

37 Indicatie ICS 3x per week of vaker gebruik van luchtwegverwijders, óók indien alleen bij sporten!

38 Casus: vrouw 46 jr Al jaren bekend met astma Allergie: honden, katten, paarden Goede astmacontrole met ICS, geleidelijk afgebouwd op verzoek van mw Nu alleen nog salbutamol vóór inspanning Komt op reguliere controle

39 Vervolg Salbutamol vóór sporten (3x per week hardlopen) ACQ : 0,67 Géén exacerbaties afgelopen jaar Inspanningsastma? Goede controle?

40 Astmacontrole (NHG standaard 2015) Goede controle Normale ACQ6 (< 0,75) of ACT ( 20) Gedeeltelijke / slechte controle Afwijkende ACQ6 ( 0,75) of ACT ( 19) Symptomen overdag Twee of minder/week Drie of meer/week Beperking activiteiten Nee Ja Nachtelijke symptomen Nee Ja Gebruik noodmedicatie Tweemaal of minder/week Driemaal of meer/week Spirometrie Normaal Afwijkend Elke exacerbatie in voorafgaande 12 maanden = slechte astmacontrole

41

42 Longfunctie mw 46 jaar Pre Z-sc Post Z-sc Rev FEV1 2,37-1,8 2,59-1,2 9% FVC 3,48-0,7 3,49-0,7 0% FEV1/FVC 68% -2,1 74% -1,1 9% Wat vindt u er van? Wat is uw advies? Blijven vervolgen? Waarom?

43 Beleid eigen huisarts: Inspanningsastma = vaak uiting van niet volledig gecontroleerd astma! Inhalatiecorticosteroïden 2 dd Ze meldt na 3 maanden dat ze zich beter voelt en zelfs langere afstanden kan rennen!

44 Zorgprogramma: 4 modules 1. Instabiele fase 2. Stabiele fase (populatie module 1 én 2 is 100%) 3. Stoppen met Roken 4. Exacerbaties

45 Instabiele fase Stabiele fase Nieuwe astma-patiënt Patiënt is > 1 jr bekend met astma Astma controle is slecht Astma controle is matig of goed 1 consult bij HA ( scharnier ) 3 consulten bij POH 1-2 consulten, waarvan min. 1 bij HA

46 Aktieplan: als klachten toenemen

47

48 De voorbereiding: Hoe krijgt u deze groep in beeld? Dossieronderzoek: ICPC-code R96 (wat doe je met óók R95?) Op ATC-code Waar onder behandeling? 1 e / 2 e lijn Rokers? Twijfel over diagnose? Zogenaamd goede controle

49 De voorbereiding: oproepen Iedereen? Door de POH? Specifieke groepen na elkaar? Bij voorbeeld: - Patiënten met een onzekere diagnose - Patiënten met ICS die niet in beeld zijn - Patiënten die alleen verwijders gebruiken Niet: patiënten met een duidelijke diagnose die geen medicatie gebruiken Veel werk

50 De uitvoering: registratie Leg vast: Astma R96 Hoofdbehandelaar: huisarts Kwaliteitsindicatoren: NHG (januari 2016)

51 NHG-indicatoren Astma juni 2016 Roken Astmacontrole (ACQ) geregistreerd Aantal exacerbaties geregistreerd Controle inhalatietechniek % dat rookt % dat matige of slechte controle heeft % > 1 exacerbatie % griepvaccinatie % patiënten zonder ICS maar wel LABA of LAMA

52 Externe benchmark indicatoren

53 Dubbeldiagnose: ACOS Astma-pt met persisterende obstructie na lange onderbehandeling dbc astma Astma-pt met persisterende obstructie met forse rookgeschiedenis dbc copd Maar behandel allebei: ICS én SMR!

54 Stand van zaken: Q2 2016: 41 praktijken/gzc Op 1 april 2016: 1431 astmapatiënten in dbc (= 1% van populatie Chronos)

55 Vragen?