Transmurale werkafspraken

Transcriptie

1 Silvia Hiep GHO-GO COPD terugkomdag Transmurale werkafspraken verwijs en terugverwijsbeleid Programma Inleiding Verwijscriteria volgens de LAN / SLA Casuïstiek Discussie 2 1

2 Definitie volgens NHG standaard en GOLD (Nederlands Huisartsen Genootschap en Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) COPD is een ziektetoestand die wordt gekenmerkt door een niet volledig reversibele luchtstroombeperking. De luchtwegobstructie verloopt meestal progressief en gaat gepaard met een abnormale ontstekingsreactie van de longen als gevolg van langdurige blootstelling aan tabaksrook en andere schadelijke deeltjes of gassen. Chronic Obstructive Pulmonary Disease 3 COPD: samengevat Aanleg + Prikkel Zeer vaak roken! = Stoppen met roken strategieën bespreken/begeleiden Systemisch: Aandacht Afvallen voor: Voedingstoestand Spierzwakte Verslechterende Conditie conditie Bronchoconstrictie Ontstekingszwelling Chronische Emfyseem Uitleg geven over interventiebehandeling Structurelebij klachten Uitleg geven bronchitis over Functionele ontstekingremmende verandering: medicamenteuze onderhoudsbehandeling verandering: ontwikkeling Eventueel begeleiden Mucociliaire van O 2 behandeling van dysfunctie emfyseem Obstructie Korte termijn - afname van klachten - beter inspanningsvermogen - voorkómen van exacerbaties Behandeldoelen Structureel verlies Lange termijn - uitstellen/voorkomen van complicaties en invaliditeit - verbetering levensverwachting In termen van longfunctie-onderzoek Klachten Monitoren longfunctie Voorkomen/vertragen van een versneld longfunctieverlies Longfunctiestoornis 4 2

3 Service Level Agreement t.a.v. COPD-zorg E consult, ondersteuning, scholing, samenwerking 29 april 2013 ondertekend : - GO COPD B.V. - Maatschap longartsen Tergooi 5 Belangrijk voor de patiënt Wie zitten er in mijn behandelteam? Wat zijn hun taken? Waarom heb ik ze nodig? Hoe en wanneer kan ik ze bereiken? Hoe helpen ze mij? Hoe en waar word ik gecontroleerd (patiënten dossier)? Wie benader ik eerst met een probleem? Is er multidisciplinair overleg over mij? wat is de conclusie hiervan? Mijn vriend heeft een ander behandelplan dan ik; hoe kan dat? 6 3

4 Service Level Agreement t.a.v. COPD-zorg E consult, ondersteuning, scholing, samenwerking Huisarts : COPD-pt zonder complexe zorg Longarts: COPD-pt met complexe zorg Dus niet meer: Huisarts: GOLD I en II Longarts: GOLD III en IV 7 Verwijscriteria volgens de LAN 1. Diagnostisch probleem 2. Niet of onvoldoende bereiken behandeldoelen 3. Wens van de patiënt 8 4

5 Ad 1. Diagnostische problemen: COPD op jonge leeftijd, arbitrair 50 jaar; Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50%, pred of < 1,5 l absoluut; Verdenking op andere/bijkomende oorzaak van de klachten; Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma; Ongewenst gewichtsverlies > 5%/mnd, > 10%/6 mnd, of BMI <21, VVMi < 16 ( ), < 15 ( ), zonder andere verklaring; Verdenking hypoxemie: bijvoorbeeld perifere zuurstofsaturatie 92%, desaturatie bij inspanning > 3% of 90% absoluut. 9 Ad 2. Niet of onvoldoende bereiken behandeldoelen Persisterend forse klachten en problemen kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD (bijvoorbeeld CCQ 2, MRC 3); Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50% pred, of < 1,5 l absoluut Snel progressief beloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen), ook bij stabiele FEV1; Progressief longfunctieverlies (bijvoorbeeld FEV1 > 150 ml/jaar) over meerdere jaren; Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling; Mogelijke indicatie voor longrevalidatie; Matig tot ernstige adaptatieproblemen; Exacerbatie 2 afgelopen jaar waarvoor orale steroïden ondanks ICS. 10 5

6 Ad 3. Wens van de patiënt Ook de patiënt zelf kan het belangrijk vinden dat er een nadere analyse wordt verricht. 11 SLA GO COPD BV en Longartsen Tergooi Verwijzing naar longarts: 1. Diagnostisch probleem 2. Niet of onvoldoende bereiken behandeldoelen 3. Wens van de patiënt Terugverwijzing naar huisarts: - De gevraagde diagnostiek afgerond - De behandeldoelen, voor zover mogelijk, bereikt - Co-morbiditeit optimaal behandeld - Wens van de patiënt gedeelde zorg is mogelijk 12 6

7 casuïstiek Patiënt 1 Meneer 50 jaar VG: blanco Geen medicatie Roken: 35 pakjaren Hoesten, dyspnoe d effort, al jaren (is eraan gewend) FVC: 3050 ml (105%) FER: 0,65 FEV1: 1990 ml (88%) Geen reversibiliteit Wat te doen? Verwijzen? 13 Patiënt 1, 50 jaar, 35 pakjaren, weinig ziektelast FVC: 3050 ml (105%) R FER: 0,65 O FEV1: 1990 ml (88%) E Geen reversibiliteit R Stadium 0 At risk Stadium I Mild Stadium II matig Stadium III ernstig Stadium IV Zeer ernstig Normale spirometrie FEV1/FVC < 70% FEV1/FVC < 70% FEV1/FVC < 70% FEV1/FVC < 70% Symptomen roken FEV1 > 80% FEV1 < 80% FEV1 > 50% FEV1 < 50% FEV1 > 30% FEV1 < 30% of < 50% met longfalen Niet verwijzen SMR motivatie/begeleiding 14 7

8 Cijfers mbt roken en interventies bij SMR NL: 25 % rookt; gemiddeld 10/dag 60% heeft ooit serieuze stoppoging gedaan Slagingspercentages SMR poging 25% Advies arts: 5-10% Pakjekans 7% Begeleiding: 20% Begeleiding + medicatie 30% SISE (ikstopermee) 70% De opluchting (Allen Carr) 45% Lasertherapie 90% 15 Doodsoorzaken COPD doden in NL: (2004) (2011) 16 8

9 Patient 2 Man, 50 jaar, blanco VG 35 pakjaren Sinds half jaar toename dyspnoe SABA, LAMA MRC 2 á 3 moe Verwijzen? Wil je meer weten? 17 MRC-dyspnoe score Dyspnoe-klachten: 0. niet 1. bij flinke inspanning 2. bij bergop lopen of haasten 3. bij gewoon tempo lopen (horizontaal) 4. bij 100mtr of paar minuten lopen 5. bij aan- en uitkleden Verwijzen bij (ad 2): persisterend forse klachten bv MRC>3 Patiënt 2 is dan een grensgeval ; verwijzen? 18 9

10 Patient 2 Man, 50 jaar, blanco VG 35 pakjaren Sinds half jaar toename dyspnoe SABA, LAMA MRC 2 á 3 moe BMI, X-thorax, BNP, TSH, Hb, gluc allemaal normaal Verwijzen? Wat is meerwaarde longarts? discrepantie longfunctie en klachten 19 Ad 1. Diagnostische problemen: Verdenking op andere/bijkomende oorzaak van de klachten Meerwaarde longarts Gedetailleerde assessment van klachten longverpleegkundige TLC, RV (hyperinflatie?) CO-diffusiecapaciteit (HR)CT-thorax Inspanningsonderzoek (oorzaak beperking/dyspnoe) Voedingstoestand (VVMi) Spierkrachtmeting 20 10

11 Juiste diagnose is van essentieel belang! (voor patiënt, arts en verzekeraar) 21 Patient 3 Vrouw, 32 jaar Blanco VG Rookt sinds 13 e Screening-spirometrie Wie roept patiënten op voor spirometrie-screening? Wat nu? Verwijzen? 22 11

12 Ad 1. Diagnostische problemen: COPD op jonge leeftijd, arbitrair 50 jaar; Meerwaarde longarts: Zoals eerder genoemd mbt diagnose (AATD) Bijkomende oorzaak? Extra motivatie SMR 23 Screenen op COPD Wereld COPD dag Nog onbekende COPD-patiënten 40 % vd opnames AE-COPD heeft nooit een spirometrie gehad 24 12

13 Screenen op COPD Smoky/Sneezy/Wheezy/Phlegmy/Puffy/Grumpy and Chesty Bij rokers die hoesten: 25% heeft COPD Bij cardiologische patiënten: 33% heeft COPD (waarvan 90% nog niet gediagnosticeerd) 25 Discussiepunten: Verwijzing via zorgdomein voor COPD problematiek Terugverwijzing naar huisarts : maakt patient afspraak op spreekuur huisarts? Of wie anders? Longfunctie gegevens van longarts bijvoegen en hoe? Hoe weet longarts dat patient inderdaad voor follow- up bij huisarts is geweest? E consult via CareSharing: behoefte? 26 13