Doelstelling: Inhoud workshop. Spirometrie voor experts. Discussie. Na de workshop is de cursist in staat

Transcriptie

1 IMPLEMENTATIE VAN ASTMA EN COPD IN DE HUISARTSENPRAKTIJK (potentiële) belangenverstrengeling voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Zie hieronder geen 4 en 5 februari 2016 Honorarium of andere (financiële) vergoeding Jacqueline Tukker Jan-Willem van den Bosch Jan Rauws KADERHUISARTS SCHAKEL TUSSEN WETENSCHAP EN PRAKTIJK KADERHUISARTS SCHAKEL TUSSEN WETENSCHAP EN PRAKTIJK Doelstelling: Spirometrie voor experts Na de workshop is de cursist in staat 1. Wat willen jullie leren? 2. Is Gli geland? 3. Frequentie van monitoring astma en copd? Indicatie voor spirometrie te stellen inclusief frequentie. De nieuwe normaal waarden te interpreteren. Op basis van de anamnese met behulp van de spirometrie het beleid te formuleren. 4. Frequentie van spirometrie? Inhoud workshop Discussie Hoe vaak moet een controle spirometrie worden verricht? Discussie Nieuwe zaken. Oefenen met het beoordelen. Wat heeft u geleerd en wat gaat u ermee doen? Wanneer kan worden volstaan met een post test? 1

2 GLI In het kort Oude situatie m.b.t referenties spirometrie Nieuw (GLI 2012) Referenties dateren uit de jaren Groep mijnwerkers en staalarbeiders (EGKS) Vrouwen niet als referentie geincludeerd (globaal 20%) minder capaciteit Verschil tussen gemeten en voorspelde waarden van FEV1 is gemiddeld 180ml ten voordele van de gemeten Afkappunten arbitrair - FEV1< 80% afwijkend ( dat was de LLN via GOLD) - FEV1/FVC<0,70 obstructief - FVC< 80% restrictief Knik tussen kinderen en volwassenen in de voorspellende waarden De referenties bestaan uit gezonde, niet rokende mannen (26.000) en vrouwen (32.000) Verlaat het GOLD lineair afkappunt (FEV1/FVC <0,70 FEV1 < 80% voorspeld is geen LLN FEV1/FVC als FEV1 zijn afwijkend < 5 percentiel GOLD richtlijn veroorzaakt veel onterechte zieke mensen boven de 50 jaar, mn onterechte COPD-ers De referenties gaan van 3-93 jarigen Op basis van ras, geslacht, lengte, leeftijd worden referentieformules opgesteld. klinische besliskundige afspraak Een normale verdeling Normale gebied van metingen is meestal 95% van alle gemeten waarden Veel domeinen zijn min of meer normaal verdeeld (bv lengte), maar ook FEV1 en FEV1/FVC 2

3 LLN, < 5e percentiel, Z-score? Wanneer is een spirometrie afwijkend? 5 e percentiel LLN = 5 e percentiel Heeft een z-score met de waarde -1,64 Z-score -1,64 = 1,64 x de standaarddeviatie (spreiding van de waarden) Oud: FEV1/FVC < 0,7 absoluut Nieuw: maakt gebruik van de Lower Limit of Normal (LLN) = de ondergrens van wat nog normaal is. Definities: - Luchtwegobstructie wordt gedefinieerd als FEV 1 /FVC z score< -1,64 - Restrictief patroon als FEV 1 /FVC z score -1,64 in combinatie met FVC z score < -1,64 Obstructie grens Waarom 5 e percentiel als afkappunt? Oud FER (fev1/fvc)<0,7 1. Een FEV 1 /FVC-ratio < 0,70 maar 5 e percentiel gaat niet gepaard met voortijdig overlijden Nieuwe grens FER z-score is < -1,64 2. Daarentegen is een FEV 1 /FVC < 5 e percentiel wel geassocieerd met voortijdig overlijden 3. NHG standaard Noot 13 GLI 2012: Patiënten met z-score>-1,64 <FER<0,70 hebben geen : Vroegtijdige sterfte Snelle FEV1 daling, ontwikkeling van respiratoire symptomen toename gebruik gezondheidszorg Afname kwaliteit van leven FEV1/FVC z score < -1,64 is wel geassocieerd met Voortijdige sterfte Ontstaan van respiratoire klachten 17 3

4 In de praktijk Geen absolute waarde meer voor de FER, maar een leeftijdsonafhankelijke waarde,nl z score. De ondergrens van normaal wordt bepaald door de 5 procent laagste waarden (5 e percentiel) Dit wordt ook weergegeven als de z-score: < -1,64 is abnormaal, =obstructief De z-score is een waarde onafhankelijk van leeftijd, lengte, ras In nieuwe spirometrie software staat de z-score opgenomen (mits geüpdate) GLI 2012 vs ECCS/ERS Global Lungfunction Initiative Update van de normaalwaarden Leeftijd, lengte, ras Geïntegreerd in spirometrie sofware; - In elk geval in Spida / Carefusion - Ook al in Welch Allyn Mits in de software de juiste keus voor de normaalwaarden is ingesteld: GLI 2012 Quanjer Percentage van gezonde m+v waarbij de FEV1 en FVC < 80% Wat geldt voor obstructie geldt ook voor aanwijzingen voor restrictie Oud: Er zijn aanwijzingen voor restrictie wanneer FVC<80% van voorspeld Nieuw: Er zijn aanwijzingen voor restrictie wanneer Z-SORE FVC <-1,64 in combinatie met FEV 1 /FVC z score -1,64 % patienten met obstructie FEV1/FVC volgens GLI en volgens ECSC % patienten met restrictieve spirometrie 4

5 kernboodschappen Rood Kaukasisch-Geel African Groen Noordoost Azisch Blauw Zuidoost Azisch Grijs Gemengd anders COPD komt vrijwel uitsluitend voor bij (ex-)rokers van 40 jaar en ouder. Bij patiënten uit deze risicogroep die de huisarts bezoeken met langdurige of recidiverende (twee keer per jaar of vaker) luchtwegklachten wordt spirometrie aanbevolen. Veranderingen van leefstijl, zoals stoppen met roken en meer bewegen, zijn de basis van het beleid. Klachten worden behandeld met kort- en langwerkende luchtwegverwijders. Deze middelen hebben geen effect op het beloop van de longfunctie (FEV 1 ). Overweeg behandeling met een inhalatiecorticosteroïd (ICS) alleen bij patiënten met frequente exacerbaties (twee of meer per jaar) ondanks behandeling met een langwerkende luchtwegverwijder. Evalueer het effect van behandeling met een ICS na een jaar en staak dit indien het aantal exacerbaties niet afneemt. Monitoring copd na de diagnostische fase Patiënten Frequentie controleconsult Frequentie spirometrie Instelfase COPD Na verandering medicatie 1-2 keer Lichte ziektelast*: bij Jaarlijks patiënten zonder klachten én die niet (meer) roken Lichte ziektelast: bij Ten minste jaarlijks patiënten met klachten of die roken Niet Eenmaal per drie jaar Matige ziektelast Ten minste tweemaal per jaar Jaarlijks; bij adequate omgang met de aandoening bij patiënt die gestopt is met roken kan dit eenmaal per drie jaar Ernstige ziektelast In de tweede lijn In de tweede lijn Beperkte levensverwachting Zorg op maat Niet aanbevolen Exacerbatie Extra na iedere behandeling Niet extra van de exacerbatie!! Spirometrie in follow-up fase Instrueer de patiënt de eigen luchtwegmedicatie te blijven gebruiken Verricht spirometrie zonder gestandaardiseerde bronchusdilatatie Alleen bij twijfel over de diagnose of de mate van astmacontrole wordt aanbevolen een tweede meting te verrichten na gestandaardiseerde bronchusdilatatie 5

6 Casus Mevr. B. Naud 42 jaar Nooit gerookt. Als schoolmeisje vaak bronchitis. Door vorige huisarts astma gediagnosticeerd Nu controle spirometrie. Beoordelen meegebrachte longfunkties Systematiek Roer Beoordeel de kwaliteit ROER Is er mogelijk sprake van restrictie? Is er sprake van obstructie? (R) (O) Ernst van de obstructie? (E) Is er sprake van reversibiliteit? (R) 6

7 Evaluatie Leerpunten? Wat veranderd er maandag in de praktijk? Casus heer V De heer V, 55 jaar. Haalt nu en dan een receptje hca-creme voor zijn psoriasis. Telefonisch, per fax en met de post komt bericht van de bedrijfsarts: Spreekuur POH Geen klachten; geen medicatie; geen astma of bronchitis in de voorgeschiedenis; familieanamnese negatief, ook voor COPD; fietst en loopt hard zonder problemen; nooit gerookt. 7

8 Alle curves herhaalbaarheid Roer Wat nu? Patiënt is wel enigszins verontrust Ten tijde van de spirometrie bij de bedrijfsarts was hij flink verkouden, inmiddels over Hij wil graag weten hoe hij aan deze afwijking komt DD? Actie: verwijzing longarts Hoe nu verder? 8

9 Anamnese: Meer rast van dyspnoe dan vroeger (jaren terug). Fietst heer veer en 2 / week fitness. werkt op de ge etage, gaat met de trap. Maar kon dan vroeger omhoog sprinten, maar nu niet meer. werkt op kantoor. Geen huisdieren. Geen allergie bekend. Geen bijzondere hobbies. Sociaal : samenwonend, geen kinderen. Medicatie : geen Famirie : vader overleden aan copd, maar rookte heel veel. Neefje met astma. lntoxicaties : nooit gerookt, geen drugs. conclusie Longfunctieonderzoek : Flinke obstructieve longfunctiestoornis met blijkens de Hístamine provocatietest een verhoogde prikkelbaarheid van de bronchiaalboom passend bij astma. Evaluatie Leerpunten? Wat verandert er maandag in de praktijk? Algehele conclusie: chronisch astma. Advies: allergie testen, foto en riefst met een combinatie preparaat ( Foster / symbicort) behandelen om vast te stellen of de longfunctie afrrijkingen reversiber zijn. Evt overname van de behandering. Met vriendelijke groet, dr.longarts 9