Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

Transcriptie

1 COPD: Inhalatiemiddelen bij COPD kritisch bekeken 1. Toelichting In dit onderwijsmateriaal, gebaseerd op de herziene NHG-Standaard COPD (juli 2007), de CBO-richtlijn medicamenteuze therapie van COPD (2007) en op de presentatie van Ivo Smeele (voorzitter CAHAG) tijdens het NHG-congres 2007, wordt het gebruik van de verschillende inhalatiemiddelen voor COPD- patiënten in al zijn facetten behandeld. Hierbij komen de volgende aspecten aan de orde: 2. Doel, doelgroep en tijdsduur 1 Doelstelling: Doelgroep: Tijdsduur: De deelnemer kan zowel de indicaties als ook de beperkingen van inhalatiemiddelen bij de behandeling van COPD- patiënten in de huisartspraktijk benoemen Huisartsen (WDH of Hagro), en praktijkondersteuners voor COPD (optioneel: uitnodigen van een longarts uit de regio) minuten Groepsgrootte: tot 30 personen 3. Uitvoering - Geef een korte toelichting. U kunt daarvoor de tekst gebruiken onder toelichting en onder samenvatting, aan het eind van deze module. - Laat de deelnemers de werkbladen in drietallen invullen Deel tijdens het invullen van het eerste werkblad kopieën van de antwoordbladen uit. Na elke casus volgt een plenaire nabespreking waarin ook de stellingen besproken wordt. - Reken afhankelijk van de lengte van de casus 10 tot 15 minuten voor de nabespreking. - Er zal zeker discussie ontstaan over de rol van de Farmaceutische industrie. Porbeer deze in goede banen te leiden, door samenvatten en op tijd stoppen. Er hoeft immers geen consensus bereikt te worden. Het gaat vooral om het bewust maken van de feiten die spelen. - Laat de cursisten leerpunten en voornemens formuleren aan het einde van de bijeenkomst en noteer deze op een flap-over. Deel aan het einde ook een kopie van de eindconclusies en samenvatting uit. 4. Organisatie - Kopieer de werkbladen, antwoordbladen en de samenvatting voor elke deelnemer. - Zorg voor een flap-over om gerezen leerpunten, vragen of opmerkingen en afspraken te noteren en voor schrijfmateriaal.

2 Samenvatting: Bij de behandeling van COPD-patiënten in de huisartsenpraktijk (Gold I en II) worden verschillende inhalatiemiddelen ingezet: kort- en langwerkende luchtwegverwijders, inhalatiecorticosteroïden en combinaties van deze middelen. Echter, in tegenstelling tot bij astma, kunnen ze géén van allen het beloop van de longfunctie beïnvloeden. De werking van de luchtwegverwijders is symptomatisch; de inhalatiecorticosteroïden verminderen slechts bij een deel van de patiënt het aantal exacerbaties. Het meeste onderzoek naar het effect van inhalatiemedicatie met langwerkende luchtwegverwijders, inhalatiecorticosteroïden (ICS) of combinaties van deze twee groepen middelen bij COPD is gedaan bij GOLD III en IV patiënten en maar in beperkte mate bij GOLD I en II patiënten (80% versus 20%). De prevalentie van COPD is precies omgekeerd: 80% van de patiënten heeft COPD met stadium GOLD I en II en slechts 20% van de patiënten heeft COPD met stadium III en IV. 2 uit presentatie Ivo Smeele NHG-congres 2007 De adviezen voor de medische behandeling van COPD-patiënten in de NHGstandaard zijn gebaseerd op de 20% van de onderzoeken die verricht zijn onder GOLD I en II patiënten. De praktijk is vaak anders: patiënten met Gold I en II die in de tweede lijn zijn beland gebruiken vaak zwaardere middelen. De farmaceutische industrie gebruikt vaak onderzoeken verricht bij patiënten met GOLD III en IV om langwerkende luchtwegverwijders of ICS ook bij Gold I en II patiënten (in de eerste lijn) aan te prijzen. Dit is een voorbeeld van een niet evidence based extrapolatie van gegevens zoals dit genoemd wordt door Iona Heath in het interview met haar in Medisch Contact van januari Het gebruik van deze middelen in de huisartspraktijk moet kritisch bekeken worden en afgestemd worden op de individuele patiënt.

3 Werkblad 1 Doelstelling : wel of geen langwerkende luchtwegverwijders? Vul de vragen bij onderstaande casus in. Lees daarbij niet vooruit. Soms wordt in de formulering van een vraag het antwoord op een eerdere vraag gegeven. 3 Casus 1: een nieuwe patiënt Dhr. Pieters, 52 jaar bezoekt uw spreekuur in verband met al langer bestaande klachten van hoesten en slijm opgeven. Hij voelt zich niet ziek, heeft geen koorts en heeft een goede eetlust. Hij rookt sinds zijn 17 e ongeveer 15 sigaretten per dag. Hij heeft niet eerder klachten gehad, en komt ook nooit bij de dokter. Hij heeft altijd gesport, de laatste tijd wel wat minder. Uit de verdere anamnese blijkt dat hij minder is gaan sporten omdat hij snel kortademig is. Piepen doet hij niet. Hij slaapt goed en hij heeft niet van werk verzuimd in verband met de klachten. Hij werkt als accountant. U onderzoekt de thorax, en stuurt meneer Pieters naar de praktijkondersteuner voor longfunctie-onderzoek. - Aangezien hij niet acuut ziek is schrijft u nog geen medicatie voor. Meneer Pieters komt bij u terug met een uitdraai van zijn spirometrietest met de volgende waardes: FEV1: 80% van voorspeld, FEV1/FVC: 0,69 Beide waardes veranderen nauwelijks na bronchusverwijding. 1. Welke conclusie trekt u hieruit? U adviseert de patiënt met klem om te stoppen met roken, en geeft hierover nadere uitleg. 2. Zou u deze patiënt medicatie voorschrijven? Zo ja, welke en in welke dosering? U schrijft de heer Pieters ipratropium inhalatiepoeder voor, 4 maal daags te gebruiken. Na 2 weken ziet u de patiënt terug: de klachten zijn nog weinig verbeterd. Hij is inmiddels wel iets minder gaan roken.

4 Werkblad Verandert u de medicatie? U ziet mijnheer Pieters na 4 weken weer terug. Hij heeft nu een tijdje salbutamol gebruikt in plaats van de ipratropium en dit bevalt hem goed, hij is het ook al weer aan het minderen. Hij vindt het wel lastig dat hij het medicijn zo vaak moet gebruiken. 4. Wat is uw reactie hierop? U leest de toelichting op het uitgedeelde antwoordblad door. 5. Verandert hierdoor uw mening? 6. Kunt u zich vinden in de stelling?

5 Antwoordblad casus 1 5 Casus 1: een nieuwe patiënt Dhr. Pieters, 52 jaar bezoekt uw spreekuur in verband met al langer bestaande klachten van hoesten en slijm opgeven. Hij voelt zich niet ziek, heeft geen koorts en heeft een goede eetlust. Hij rookt sinds zijn 17 e ongeveer 15 sigaretten per dag. Hij heeft niet eerder klachten gehad, en komt ook nooit bij de dokter. Hij heeft altijd gesport, de laatste tijd wel wat minder. Uit de verdere anamnese blijkt dat hij minder is gaan sporten omdat hij snel kortademig is.piepen doet hij niet. Hij slaapt goed, en heeft niet van werk verzuimd in verband met de klachten. Hij werkt als accountant. U onderzoekt de thorax, en stuurt hem naar de praktijkondersteuner voor longfunctie-onderzoek. Aangezien hij niet acuut ziek is schrijft u nog geen medicatie voor. Meneer Pieters komt bij u terug met een uitdraai met de volgende waardes: FEV1: 80% van voorspeld, FEV1/FVC 0,69. Beide waardes veranderen nauwelijks na bronchusverwijding. 1. Welke conclusie trekt u hieruit? Op grond van de spirometrie en de anamnese is er waarschijnlijk sprake van licht COPD (GOLD I). Het verdient aanbeveling niet af te gaan op een eenmalige test en de spirometrie te herhalen bijvoorbeeld na 6 weken. GOLD-stadium FEV1/FVC* FEV1 (% van voor- Frequentie spelde waarde) verdeling I Licht < 0,7 > 80 28% II Matig ernstig < 0, % III Ernstig < 0, % IV Zeer ernstig < 0,7 < 30 (of < 50 bij longfalen) 3% * De grenswaarden van FEV1/FVC en FEV1 zijn waarden na bronchusverwijding. De FEV1/FVC-ratio daalt met de leeftijd; bij personen > 60 jaar kan een FEV1/FVC-ratio < 0,7 fysiologisch zijn. Stel daarom de diagnose licht COPD bij personen > 60 jaar alleen na herhaalde spirometrie en in aanwezigheid van luchtwegklachten én een relevante rookhistorie of een andere risicofactor. U adviseert de patiënt met klem om te stoppen met roken, en geeft hierover nadere uitleg. 2. Zou u de patiënt medicatie voorschrijven? Zo ja, welke en in welke dosering? De NHG standaard adviseert om te beginnen met kortwerkende luchtwegverwijders. Sommige patiënten reageren beter op een bèta-2-sympathomimeticum, anderen op anticholinergica. Dit moet uitgeprobeerd worden.

6 Antwoordblad casus 1 6 Tabel Kortwerkende luchtwegverwijders Middel Inhalatiepoeder Dosisaerosol Maximum/dag Bij sommige dosisaerosolen of inhalatiepoeders gelden lagere (maximum)doseringen: raadpleeg het Farmacotherapeutisch Kompas Ipratropium* 4 dd 40 microg 4 dd 20 microg 320 microg Salbutamol 4 dd microg 4 dd microg 1600 microg Terbutaline 4 dd microg 4000 microg * Anticholinergicum; bèta-2-sympathicomimeticum. U schrijft de heer Pieters ipratropium inhalatiepoeder voor, 4 maal daags te gebruiken. Na 2 weken ziet u de patiënt terug: de klachten zijn nog weinig verbeterd. Hij is inmiddels wel iets minder gaan roken. 3. Verandert u de medicatie? Vanwege individuele verschillen is het de moeite waard om een bèta-2-sympathicomimeticum uit te proberen. U kunt deze als enige medicatie geven, of toevoegen aan het anticholinergicum. U ziet meneer Pieters na 4 weken weer terug. Hij heeft nu een tijdje salbutamol gebruikt in plaats van de ipratropium en dit bevalt hem goed, hij is het ook al weer aan het minderen. Hij vindt het wel lastig dat hij het medicijn zo vaak moet gebruiken. 4. Wat is uw reactie hierop? Het lijkt voor de hand te liggen om nu een langwerkend beta-2-sympathicomimeticum te geven. Toch wordt in de standaard geadviseerd om bij GOLD 1 patiënten geen langwerkende bronchusverwijders voor te schrijven; bij GOLD II alléén na onvoldoende verbetering op 2 verschillende kortwerkende luchtwegverwijders. Achtergronden: In de literatuur zijn geen onderzoeken gevonden waaruit blijkt dat langwerkende bronchusverwijders een aantoonbaar effect hebben op de klachten bij GOLD I. Dit geldt in mindere mate ook voor GOLD II patiënten. Het merendeel van de onderzoeken met langwerkende luchtwegverwijders is gedaan bij patiënten met GOLD stadium III en IV. (CBO 2007). Ook vergelijkend onderzoek tussen langwerkende middelen en kortwerkende luchtwegverwijders is maar beperkt voor handen. Of beide soorten even effectief zijn kan dan ook niet geconcludeerd worden. Uit de reclame van de farmaceutische industrie over langwerkende middelen blijkt onvoldoende dat bevindingen veelal niet gelden voor de patiënten met licht of matig ernstig COPD.

7 Antwoordblad casus 1 Het kostenaspect kan bij de keuze voor een middel ook een rol spelen: 7 Ipratropium 4 x daags/jr. = 120 Tiotropium 1x daags/jr. = 480 Verschil 360 Salbutamol 4 x daags/jr = 120 Salmeterol 2 x daags/jr = 360 Verschil = 240 Therapietrouw kan een overweging zijn voor het voorschrijven van een langwerkend middel; aan de andere kant worden de luchtwegverwijders gebruikt alléén ter verlichting van symptomen, en heeft het vergeten van het middel bij weinig klachten dus ook geen consequenties. U legt de patiënt een en ander uit en geeft hem nog een herhaalrecept voor salbutamol mee. Stelling: Met kort doet u niemand te kort!

8 WERKBLAD 2 Doelstelling: wel of geen inhalatiecorticosteroïden starten? Vul de vragen bij onderstaande casus in. Lees daarbij niet vooruit. Soms wordt in de formulering van een vraag het antwoord op een eerdere vraag gegeven. 8 Casus 2: een bekende patiënt De heer Pieters uit de eerste casus is na de laatste keer 2 jaar niet meer op uw spreekuur geweest. Wel heeft hij nog een paar maal een herhaalrecept voor salbutamol-inhalatiepoeder opgehaald. De praktijkondersteuner heeft nog een keer contact met hem opgenomen, maar hij had geen behoefte aan een controle, het ging goed met hem. Nu komt hij op uw spreekuur met dezelfde klachten als 2 jaar geleden, echter de pufjes helpen hem nu niet genoeg; hij gebruikt de salbutamol inhalatiepoeder sinds 2 weken 4 keer per dag, maar deze hebben maar kort effect. Het is hem ook niet gelukt om het roken te laten. Hij voelt zich niet ziek en heeft ook geen koorts gehad. 1. Wat zou nu uw beleid zijn? Hij is bij de praktijkondersteuner geweest voor spirometrie en komt terug op uw spreekuur: zijn longfunctie blijkt achteruit te zijn gegaan: FEV1 70% van voorspeld, de ratio FEV1/FVC is 0,62. Zijn klachten zijn de afgelopen week weinig verminderd, ondanks dat hij naast salbutamol ook standaard ipratropium gebruikt. 2. Wat vindt u van de uitslagen van de longfunctie? 3. Wat wilt u nog meer weten van de patiënt? De heer Pieters is blijven roken. U laat hem de Fletchercurve zien, en moedigt hem aan om over het roken te praten met de POH. Zijn medicatie neemt hij op de juiste wijze in. 4. Verandert u op basis van de klachten en de uitslag van de spirometrie iets aan uw medicamenteuze beleid?

9 WERKBLAD 2 Bij een controle een jaar later, zet u de gegevens van meneer Pieters op een rij. Aanvankelijk is het met het langwerkende middel beter gegaan, maar na verloop van tijd kreeg hij steeds vaker last van benauwdheid. Er waren in totaal drie exacerbaties waarvoor orale corticosteroïden zijn voorgeschreven. Het stoppen met roken is maar tijdelijk gelukt. U overweegt hem conform de standaard een inhalatiecorticosteroïd voor te schrijven Hoe lang wilt u dit voorschrijven? U leest nu eerst het antwoordblad behorende bij casus Wat is uw mening over de twee stellingen?

10 Antwoordblad casus 2 Casus 2: een bekende patiënt De heer Pieters uit de eerste casus is na de laatste keer 2 jaar niet meer op uw spreekuur geweest. Wel heeft hij nog een paar maal een herhaalrecept voor salbutamol-inhalatiepoeder opgehaald. De praktijkondersteuner heeft nog een keer contact met hem opgenomen, maar hij had geen behoefte aan een controle, het ging goed met hem. Nu komt hij op uw spreekuur met dezelfde klachten als 2 jaar geleden, echter de pufjes helpen hem nu niet genoeg; hij gebruikt de salbutamol inhalatiepoeder sinds 2 weken 4 keer per dag, maar deze hebben maar kort effect. Het is hem ook niet gelukt om het roken te laten. Hij voelt zich niet ziek en heeft ook geen koorts gehad. 1. Wat zou nu uw beleid zijn? U onderzoekt patiënt waarbij u aan de longen wat expiratoir piepen hoort, maar verder geen bijzondere afwijkingen constateert. U adviseert patiënt om opnieuw zijn longfunctie te laten bepalen bij de praktijkondersteuner. Ook geeft u hem een recept voor ipratropiuminhalatiepoeder mee met het advies om voorlopig beide middelen te gebruiken. Hij is bij de praktijkondersteuner geweest en komt terug op uw spreekuur: zijn longfunctie blijkt achteruit te zijn gegaan: FEV1 70%, de ratio FEV1/FVC 62%. Zijn klachten zijn de afgelopen week weinig verminderd, ondanks dat hij naast de salbutamol ook standaard de ipratropium gebruikt. 2. Wat vindt u van de uitslagen van de longfunctie? De longfunctie van patiënt is achteruit gegaan: hij heeft nu matig ernstig COPD (GOLD II). 3. Wat wilt u nog meer weten van de patiënt? U vraagt naar het roken, en laat de patiënt voordoen hoe hij de inhalatiemedicatie inneemt. De heer Pieters is blijven roken. U laat hem de Fletchercurve zien, en moedigt hem aan om over het roken te praten met de POH. Zijn medicatie neemt hij op de juiste wijze in. 4. Verandert u op basis van de klachten en de uitslag van de spirometrie iets aan uw medicamenteuze beleid? De standaard geeft aan dat als de behandeldoelen met een kortwerkende luchtwegverwijder niet behaald kunnen worden (aanhoudende klachten van dyspnoe en/of exacerbaties) bij patiënten met (matig) ernstig COPD (GOLD II-IV) er overgestapt kan worden op een langwerkende luchtwegverwijder. 10

11 Antwoordblad casus 2 11 Tabel Langwerkende luchtwegverwijders Middel Inhalatiepoeder Dosisaerosol Maximum/dag Tiotropium* 1 dd 18 microg 18 microg Formoterol 2 dd 6-12 microg 2 dd 12 microg 48 microg Salmeterol 2 dd 50 microg 2 dd 25 microg 100 microg * Anticholinergicum; bèta-2-sympathicomimeticum. Bij een controle een jaar later, zet u de gegevens van meneer Pieters op een rij. Aanvankelijk is het met het langwerkende middel beter gegaan, maar na verloop van tijd kreeg hij steeds vaker last van benauwdheid. Er waren in totaal drie exacerbaties waarvoor orale corticosteroïden zijn voorgeschreven. Het stoppen met roken is maar tijdelijk gelukt. U overweegt hem conform de standaard een inhalatiecorticosteroïd als proefbehandeling voor te schrijven. 5. Hoe lang wilt u dit voorschrijven? Bij patiënten met frequente exacerbaties (twee of meer keer per jaar) - dit betreft veelal patiënten met ernstig COPD (GOLD III-IV)- kan een proefbehandeling van een jaar met een inhalatiecorticosteroïd worden voorgeschreven met als doel om het aantal exacerbaties te doen afnemen. Als het aantal exacerbaties en/of ziekenhuisopnamen niet afneemt heeft het géén zin om door te gaan met de inhalatiecorticosteroïden.een vermindering van het aantal exacerbaties door ICS bij patiënten met GOLD II is niet overtuigend aangetoond, waarschijnlijk doordat slechts een klein aantal patiënten (< 20%) in deze categorie te maken krijgt met frequente ( 2 per jaar) exacerbaties. Middel Inhalatiepoeder Dosisaerosol Maximum/dag Bij sommige dosisaerosolen of inhalatiepoeders gelden lagere (maximum)doseringen: raadpleeg het Farmacotherapeutisch Kompas Beclometason/ Budesonide 2 dd 400 microg 2 dd 400 microg 1600 microg Fluticason 2 dd 500 microg 2 dd 500 microg 1000 microg * Indicatie: frequente exacerbaties (twee of meer in het voorafgaande jaar). De langwerkende luchtwegverwijder kan de patiënt ernaast blijven gebruiken. De huisarts begint in het algemeen niet met een onderhoudsbehandeling met een vaste combinatie van een ICS en een LWBM omdat hiervoor uitsluitend een indicatie bestaat bij patiënten met ernstig of zeer ernstig COPD. Ditzelfde geldt voor een onderhoudsbehandeling met orale corticosteroïden. Stellingen: 1. Bij de behandeling van COPD- patiënten door de huisarts is er maar zelden plaats voor inhalatiecorticosteroïden! 2. De huisarts start zelden met een combinatiepreparaat van een inhalatiecorticosteroid en een langwerkende luchtwegverwijder bij patiënten met COPD.

12 WERKBLAD 3 Doelstelling: Stoppen van inhalatiecorticosteroïden bij patiënten met COPD stadium Gold I/II? Vul de vragen bij onderstaande casus in. Lees daarbij niet vooruit. Soms wordt in de formulering van een vraag het antwoord op een eerdere vraag gegeven. Casus 3: Een nieuwe patiënte Mevrouw van Vliet, 64 jaar, is een nieuwe patiënte in uw praktijk. Ze is bekend met matig ernstig COPD (Gold II), enige jaren geleden door de longarts vastgesteld. Sindsdien rookt zij niet meer. Ze gebruikt al jaren salmeterol /fluticason, een combinatie van een langwerkend bèta-2-sympathicomimeticum en een inhalatiecorticosteroïd. In haar dossier staan geen exacerbaties vermeld. Ook is er al een tijd geen correspondentie van de longarts meer geweest. Tijdens het kennismakingsbezoek stelt u haar voor om weer eens longfunctie te laten bepalen bij de praktijkondersteuner. Ze is inderdaad al een paar jaar niet meer bij de longarts geweest. Ze hoest altijd wat in de ochtend maar heeft verder weinig klachten. Ze leidt een vrij rustig leven. Ze komt bij u terug met de volgende waarden van het longfunctieonderzoek: FEV1:60%, FEV1/FVC: 0,60. Er is geen sprake van reversibiliteit. 1. Wat zou u deze patiënte kunnen adviseren met betrekking tot haar medicatie? U overlegt met patiënte en maakt een controle afspraak. 2. Zou uw afweging anders zijn als er wel sprake was van reversibiliteit? Na een half jaar ziet u mevrouw van Vliet terug. U had in overleg de inhalatiecorticosteroïden gestopt. De waardes van haar laatste longfunctieonderzoek zijn: FEV1 57% en FEV1/FVC 0,60. Ze voelt zich goed en heeft niet meer klachten gekregen. 3. Wat is nu uw beleid en wat spreekt u met haar af? 4. Kunt u zich vinden in de gepresenteerde stelling? 12

13 WERKBLAD 3 5. Bent u van plan om dit advies te implementeren in uw praktijk? 13

14 Antwoordblad casus 3 Casus 3: Een nieuwe patiënte Mevrouw van Vliet, 64 jaar, is een nieuwe patiënte in uw praktijk. Ze is bekend met matig ernstig COPD (Gold II), enige jaren geleden door de longarts vastgesteld. Sindsdien rookt zij niet meer. Ze gebruikt al jaren salmeterol /fluticason, een combinatie van een lang werkend bèta sympathicomimeticum en een inhalatiecorticosteroïd. In haar dossier staan geen exacerbaties vermeld. Ook is er al een tijd geen correspondentie van de longarts meer geweest. Tijdens het kennismakingsbezoek stelt u haar voor om weer eens longfunctie te laten bepalen bij de praktijkondersteuner. Ze is inderdaad al een paar jaar niet meer bij de longarts geweest. Ze hoest altijd wat in de ochtend maar heeft verder weinig klachten. Ze leidt een vrij rustig leven. Ze komt bij u terug met de volgende waarden van het longfunctieonderzoek: FEV1:60%, FEV1/FVC: 0,60 Er is geen sprake van reversibiliteit. 1. Wat zou u deze patiënte kunnen adviseren met betrekking tot haar medicatie? Bij deze patiënte met een stabiel matig ernstig COPD (GOLD II) zou u op proef het combinatiepreparaat salmeterol /fluticason kunnen omzetten in een langwerkend beta-2-sympathicomimeticum zonder corticosteroïden. Een astmacomponent moet dan wel voldoende uitgesloten zijn (geen astma of positieve test op inhalatieallergenen in de voorgeschiedenis en geen reversibiliteit). Achtergronden: Inhalatiecorticosteroïden hebben geen effect op het verloop van de longfunctie, dyspneu en kwaliteit van leven onafhankelijk van het GOLD stadium. Bij patiënten met frequente exacerbaties (arbitrair twee of meer per jaar) dit betreft veelal patiënten met ernstig COPD (GOLD III-IV) lijkt er voldoende bewijs te zijn voor een vermindering van het aantal exacerbaties door het gebruik van ICS [Burge 2000, Calverley 2003a, Calverley 2007, Gartlehner 2006]. Een vermindering van het aantal exacerbaties door ICS bij patiënten met GOLD II is niet overtuigend aangetoond, waarschijnlijk doordat slechts een klein aantal patiënten (< 20%) in deze categorie te maken krijgt met frequente ( 2 per jaar) exacerbaties [Burge 2000, Paggiaro 1998, Jones 2003, Schermer 2006]. Bijwerkingen van inhalatiesteroiden zijn oropharyngeale candidainfecties, rhinitis, zere keel, heesheid, bovenste luchtweginfecties en blauwe plekken. Dat de farmaceutische industrie u niet stimuleert om deze middelen te staken zal u niet verbazen. De kosten van een combinatiepreparaat met van een langwerkend sympathiocomimeticum met inhalatiecorticosteroïden zijn tussen de 480 en 600 per patiënt, per jaar. dat is aanzienlijk meer dan de kosten van een langwerkende betamimeticum alleen. (zie Casus 1 antwoord 4) U overlegt met uw patiënte en maakt een controle afspraak. 14

15 Antwoordblad casus 2 2. Zou uw afweging anders zijn als er wel sprake was van reversibiliteit? Indien bij deze patiënte wel sprake was geweest van reversibiliteit, en er dus een mengbeeld geweest was van astma en COPD wordt in de standaard geadviseerd de corticosteroïden voort te zetten. Dit laatste geldt ook als er sprake is van een voorgeschiedenis met astma en/of atopie, of van iemand die nooit gerookt heeft Na een half jaar ziet u mevrouw van Vliet terug. U had in overleg de inhalatiecorticosteroïden gestopt. De waardes van haar laatste longfunctieonderzoek zijn: FEV1 57% en FEV1/FVC 60%. Ze voelt zich goed en heeft niet meer klachten gekregen. 3. Wat is nu uw beleid en wat spreekt u met haar af? Het feit dat er geen toename is van klachten en dat haar longfunctie niet verslechterd is, pleit ervoor dat bij deze patiënt inhalatiecorticosteroïden geen toegevoegde waarde hebben. Toch moet het beloop gevolgd worden. Mocht zij exacerbaties krijgen (twee of meer per jaar), dan moeten de inhalatiecorticosteroïden hervat worden. U adviseert mevrouw van Vliet door te gaan met alleen het langwerkende preparaat. U geeft haar voorlichting en maakt afspraken over hoe te handelen bij een exacerbatie. 15

16 Stelling Stelling: Probeer altijd te stoppen met inhalatiecorticosteroïden bij patiënten met stabiel matig ernstig COPD. 16

17 Eindconclusies: Voor COPD patiënten (GOLD I en II) in de huisartspraktijk geldt: Stoppen met roken! Met een kortwerkende luchtwegverwijder doet u niemand te kort. Geen plaats voor inhalatiecorticosteroïden tenzij Geen plaats combinatiepreparaat ICS-LWLV. Stoppen met inhalatiecorticosteroïden met beleid! 17