Indeling workshop. De Machinist oktober 2014 Chantal Kroese Karin Aulbers DUBBELDIAGNOSE ASTMA & COPD

Transcriptie

1 DUBBELDIAGNOSE ASTMA & COPD DUBBEL MOEILIJK TE INTERPRETEREN De Machinist oktober 2014 Chantal Kroese Karin Aulbers 1 Indeling workshop Casus besprekingen NHG standpunt over dubbeldiagnose - hoe de diagnose te stellen - hoe te coderen in het HIS/KIS Verschillende fenotypes COPD patiënten Leerpunten en beantwoording vragen 1

2 Casus 1 dhr. Bl 65 jaar oud, sinds 2007 in de praktijk gekomen Magere man die ruikt naar sigaretten rook In 2007 al eens aangeboden spirometrie te doen, pt houdt het af, weet dat roken slecht voor hem is N.B. zijn vriendin rookt en drinkt ook Casus 1 dhr. Bl Uiteindelijk : spirometrie: COPD, GOLD 2, FEV1 BD 2,02 L = 64 % vv advies: roken te stoppen, herhalen longfunctie 1 jaar ketenzorg protocol ingevuld controle COPD bij POH: - anamnese: geen klachten,wel MRC 2 rookt nog steeds 45 pakjaren geen atopie ochtendhoest, geen sputum phadiatop : neg voldoet niet aan bewegingsnorm 2

3 um dhr. Bl, 65 jr Index FEVl FVC PEF FEV1/FVC Index Base % Pred Post1 % Pred Verandering Pred Eenheden FEV1 1, , ,37 L FVC 3, , ,34 L FER 0,45 0,43 0,76 = FEV1/FVC Base 1.57 spirometrie d.d Overleg in tweetallen: Wat is je diagnose? 1. Welke ICPC code(s) noteer je in je HIS? 2. Welke medicamenteuze therapie geef je naast SMR advies? en waarom? Casus 2 dhr. Be, 49 jaar Sinds 2005 klachten van toenemend kortademigheid, daarvoor nooit klachten gehad Klachten eigenlijk begonnen na een griep zo zegt hij Heeft duidelijk baat bij de terbutaline inhalator van zijn vrouw Hij hoest veel en geeft regelmatig wat wit sputum op 3

4 Casus 2 dhr. Be, 49 jaar Hij piept en bromt regelmatig Roken sinds 2002 gestopt, mede omdat zijn vrouw astma heeft Rookte vanaf 17 e jaar, dus 25 jaar 20 shaggies /dg = 25 pj. Beroep: uitvoerder in de bouw Ondanks ICS, SABA en 2x prednisonstootkuur in 2005 niet onder controle longarts Casus 2 dhr. Be, 49 jaar Brief longarts d.d 9 mei 2006: BMI 33 Phadiatop: graspollen ++ FA: dochter hooikoorts Klachten toename bij mistig weer en in rokerige cafe s X thorax: geen afwijkingen Longfunctie: normale VC met fors gestoorde uitademing FEV1 2,20 L = 57,9% v.v met FEV1 ratio (=FER) postbronchodilatatoir van 0,56 goede partiële reactie op salbutamol + ipratropium 4

5 Casus 2 dhr. Be, 50 jaar vervolg brief longarts: Diagnose: matig chronisch obstructief longlijden met een goede partiële reversibiliteit op salbutamol/ipratropiumbromide inhalatie, COPD, GOLD 2 Medicatie advies: doorgaan formoterol/budesonide en salbutamol/ipratropium Patiënt wordt terugverwezen naar jou advies: rookvrij maken kantines op werk! flow Casus 2 dhr. Be, 54 jaar controle POH : geen klachten, roken -, fiets veel, CCQ 0,9 Index Base % Pred Post 1 % Pred Verandering Pred Eenheden FEV , ,00 L FVC 4, , ,02 L FER % spirometrie d.d Overleg in tweetallen: 1. Wat is je diagnose? 2. Welke ICPC code(s) noteer je in je HIS? volume 5

6 Casus 2 dhr. Be, 54 jaar controle POH : geen klachten, roken -, fiets veel, CCQ 0,9 Index Base % Pred Post 1 % Pred Verandering Pred Eenheden FEV , ,00 L FVC 4, , ,02 L FER % spirometrie d.d flow Overleg in tweetallen: 3. Welke medicamenteuze therapie geef je en waarom? 4. Welke ICPC code(s) noteer je als dhr B. nog steeds zou roken? volume NHG/CAHAG standpunt over dubbeldiagnose astma en copd: Pt > 40 jaar met hoesten, dyspnoe en/of piepen en in de voorgeschiedenis roken en atopie én met reversibiliteit ( fev1 toename > 12% + toename longvolume > 200 ml) én met een herhaalde postbronchodilatoire obstructieve longfunctie ( FEV1/FVC < 0,7) 6

7 ICPC registratie / codering episode astma + COPDcomponent R96 dubbeldiagnose? astma/copd R95 episode COPD + astmacomponent

8 15 Astma en obstructie of astma met blijvende obstructie (bij onderbehandeling of therapie ontrouw) of astma en COPD (bij rook anamnese) 16 8

9 COPD met reversibiliteit of COPD met airtrapping of COPD met astma of COPD met reversibiliteit 17 NHG/CAHAG standpunt over ICPC codering: ICPC code: R96 (Astma) én Episode astma met blijvende obstructie Voorwaarde: astma of allergische rhinitis in de VG of bij een positieve test op inhalatieallergenen, of het ontbreken van relevante rookhistorie (> 20 jaar roken of 15 pakjaren) 9

10 NHG/CAHAG standpunt over ICPC codering: ICPC code R95 (COPD) én Episode COPD met astma component of met reversibiliteit Voorwaarde: relevante rookhistorie (> 20 jaar roken of 15 pakjaren) Pathofysiologie Astma COPD Celtype inflamatie Eosinofielen Neutrofielen Mediatoren Histamine IL-8, TNF-α IL-4, IL-5 Waar/wat in de long Bron. hyperreactiviteit ± Alle luchtwegen Perifere luchtwegen Normaal parenchym Emfyseem Beschadigd epitheel Squameuze metaplasie 10

11 Pathofysiologie Astma Chronische inflamatie (eo s) Bronchoconstrictie Hypersecretie Pathofysiologie COPD Verlies alveoli Chronische inflamatie (neutro s) Collaps bij expiratie 11

12 Pathofysiologie COPD Longfunctie COPD Meestal niet reversibel Normale inspiratoire curve Kerktoren Verlaagde diffusie Astma Totaal reversibel Afwijkende inspiratoire curve Concave curve Normale diffusie 12

13 Demografie Astma COPD Leeftijd eerste symptomen Jeugd >40jr Risicofactor Atopie Roken Hogere LW klachten Ja Nee Bronchiale hyperreactiviteit Reversibiliteit +++ ± Behandeldoel astma GINA Guidelines/NHG Bereiken en behouden van controle Aanvallen voorkomen Geen symptomen Normaal functioneren Normale of optimale FEV1 13

14 Behandeldoel COPD GOLD Guidelines Symptomen verminderen Progressie voorkomen Inspanningstolerantie vergroten QoL verbeteren Complicaties en exacerbaties voorkomen en behandelen Mortaliteit verminderen Astma Niet medicamenteus Allergie: R/ Sanering Desensibilisatie KNO behandelen Gastric asthma Adem therapie Longrevalidatie 28 14

15 Astma Medicamenteus Titreren tot maximaal effect ICS SABA ICS + LABA (nb: niet LABA alleen!!) Leucotrieen antagonist Theofylline in lage dosis Geen β-blokkers COPD Niet medicamenteus 15

16 COPD Niet medicamenteus Fysiotherapie / voeding / life style Longrevalidatie Endobronchiale klepjes / Longvolume reductie chirurgie COPD Medicamenteus Voorkomen exacerbaties Minimaliseren klachten (SABA en / of SAMA) LABA en / of LAMA ICS + LABA (bij exacerbaties of astma) NB evt β-blokkers niet gecontraindiceerd 16

17 Obstructieve longziekten S.E. Marsh, Thorax 2008 sep:63(9) Proportional classifactions of COPD Casus 3 dhr. D, 65 jaar Hij komt op spreekuur in verband met chronisch hoesten Elke dag wit sputum opgeven en dyspnoe d effort (MRC 3) Rookt sinds 15e jaar 15 sigaretten/dg = 30 pj Net met pensioen, wil nu wel eens nagekeken worden Niet allergisch en geen klachten van BHR U besluit een X thorax te maken en verwijst hem naar de POH voor een spirometrie 17

18 Casus 3 dhr. D, 65 jaar X thorax g.d.a en spirometrie : Vraag 1. Wat is uw vermoedelijk diagnose? Vraag 2. Welke ICPC code en episode noteert u in uw HIS? 35 Casus 3 dhr. D, 65 jaar X thorax g.d.a en spirometrie : Vraag 3. Wat is uw verdere behandeling en beleid? 36 18

19 Casus 4 dhr. S, 72 jaar Hij komt op het spreekuur voor de uitslag van de spirometrie 2 weken geleden bij de POH geweest voor de jaarlijkse COPD controle: Samenvattend: - een lichte ziektelast (MRC 1, beweging vlg norm) - nog wel soms hoesten - 50 pakjaren, roken gestopt 4 jaar geleden - gevoelig voor mist en rook -> hoesten - VG: als kind bronchitis en eczeem - FA: dochter en kleinkind hebben astma zijn vrouw heeft geen astma - medicatie: salbutamol diskus zonodig Casus 4 dhr. S, 72 jaar (2008) Volume (1) 81 Baseline PostBDl O Overleg in tweetallen: Vraag 1. Wat is je diagnose? Vraag 2. Welke ICPC en episode noteer je? spirometrie d.d Vraag 3. Schrijf je medicatie voor en zo ja wat? 19

20 Casus 4 dhr. Sr, 74 jaar (2010) Overleg in tweetallen: Vraag 1. Wat is nu je diagnose? Vraag 2. Welke ICPC en episode noteer je? spirometrie d.d Vraag 3. Schrijf je medicatie en zo ja wat? Casus 4 dhr. S, 74 jaar (2010) Overleg in tweetallen: Nu heeft je zorggroep De Beste Zorg voor 2010 een DBC voor COPD ketenzorg kunnen contracteren bij de preferente zorgverzekeraar. spirometrie d.d Vraag 4. Welke ICPC code en episode noteer je nu in je HIS? 20

21 Nog vragen? 43 Leerpunten De anamnese is leidend Reversibiliteit is niet synoniem met astma Er is maar 1 echte dubbeldiagnose astma en COPD: vg astma en roken Er is ook COPD met astmatische klachten Soms blijft de diagnose onduidelijk bij astma + roken en een COPD curve 42 21

22 Literatuur: NHG standaard COPD / veel gestelde vragen / vraag 1 Thorax Sep;63(9):761-7 Marsh S.E. e.o Proportional classifications of COPD phenotypes Medscape J. Med. 2009;11(1):20. Epub 2009 Jan 21 Yawn BP. Differential assesment and management of asthma vs chronic obstructive pulmonary disease Journal Intensive Care Med Sep-Oct;22(5): Chang J. Differentiating COPD from asthma in clinical practice Current Opinion Allergy Clin Immunol Oct;9(5): Guerra S. Asthma and chronic obstructive pulmonary disease Succes in uw praktijk 44 22