Spirometrie cursus WDH Gelderse Vallei

Transcriptie

1 Spirometrie cursus WDH Gelderse Vallei POH s en huisartsen 1WDH Gelderse Vallei 2016

2 Disclosure belangen spreker Geen (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Niet van toepassing Niet van toepassing Niet van toepassing Niet van toepassing 2WDH Gelderse Vallei 2016

3 Opzet van de cursus Basis cursus Youtube Startavond Meelopen met POH of in ziekenhuis op longfunctielab Slotavond Herhaal cursussen Terugkomende dagelijkse problemen/pijnpunten/casuïstiek Andere ziektebeelden dan astma of COPD Verzoeken Etc 3WDH Gelderse Vallei 2016

4 Programma startavond Leerdoelen Begintoets Introductie COPD en astma Basistheorie spirometrie Rol van spirometrie in diagnostiek Afnemen van spirometrie Onderhoud van de spirometer Zelf oefenen Voorbeeldcurves Beoordeling spirometrie 4WDH Gelderse Vallei 2016

5 Programma slotavond Plaats van spirometrie binnen de diagnostiek van astma en COPD Overige onderzoeken bij astma en COPD Presentatie casuïstiek per duo Examen Eindtoets Vervolgcontroles astma en COPD 5WDH Gelderse Vallei 2016

6 Programma herhaalcursussen Dagelijkse pijnpunten Casuïstiek Andere ziektebeelden dan astma of COPD Restrictieve longaandoeningen, ACOS Nieuwe richtlijnen Inhalatiemedicatie Wat jullie willen... 6WDH Gelderse Vallei 2016

7 Leerdoelen uitvoerders (POH) Na afloop van deze cursus weet de POH: Hoe een spirometer onderhouden moet worden Hoe er instructie moet worden gegeven aan de patiënt Hoe accepteerbaarheid en herhaalbaarheid van de geblazen curves moet worden bepaald Wat de begrippen restrictie, obstructie en reversibiliteit inhouden 7WDH Gelderse Vallei 2016

8 Leerdoelen beoordelaars (HA) Na afloop van deze cursus weet de HA: Hoe accepteerbaarheid en herhaalbaarheid van de geblazen curve moeten worden bepaald Wat de begrippen restrictie, obstructie en reversibiliteit inhouden Hoe een spirometrie curve systematisch moet worden beoordeeld Wat de indicaties van spirometrie zijn Wat de beperkingen van spirometrie zijn 8WDH Gelderse Vallei 2016

9 Begintoets Maak de toets en lever deze in Tijdens de slotavond maak je ook de toets Aan het einde van de laatste avond worden de toetsen teruggegeven 9WDH Gelderse Vallei 2016

10 Basiskennis van de 2 meest voorkomende obstructieve ziektebeelden COPD Astma 10

11 Definitie COPD COPD is een aandoening gekarakteriseerd door een niet volledig reversibele luchtwegobstructie die in het algemeen progressief is en wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de longen op inhalatie van schadelijke deeltjes of gassen. Exacerbaties (longaanvallen) en comorbiditeit dragen bij aan de ernst van de aandoening bij individuele patiënten 11

12 COPD Per normpraktijk ongeveer 50 COPD-patiënten, dat komt neer op in Nederland, dit zal nog toenemen % van mensen die roken heeft COPD COPD beïnvloedt lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren COPD geeft hoge zorgkosten 12

13 Kenmerken COPD patiënten (ex) rokende patiënten >40 jaar met Chronisch hoesten Inspanningsbeperking Recidiverende luchtweginfecties (>2/jaar) Gebruik van inhalatiemedicatie 13

14 Diagnostiek van COPD Anamnese: Klachten: dyspnoe, hoesten, piepende ademhaling, slijm Gewichtsverlies Inspanningsbeperkingen Frequentie en invloed van de klachten Risicofactoren: roken, beroep Voorgeschiedenis en familieanamnese Atopie en eczeem (in het kader van evt astma) Comorbiditeit Medicatiegebruik en inhalatoren Exacerbaties, evt. ziekenhuisopnames 14

15 Diagnostiek van COPD Lichamelijk onderzoek Wat verwacht je te zien/horen? Aanvullend onderzoek CCQ, (m)mrc (in jullie map) Spirometrie 15

16 Diagnose COPD COPD: patiënten > 40 jaar met dyspneu en/of hoesten, al dan niet met slijm opgeven, én relevante rookhistorie én obstructie (FEV 1 /FVC-ratio < 5 e percentiel) na gestandaardiseerde bronchusverwijding. 16

17 COPD GOLD 1-4 GOLD Classificatie voor COPD obv FEV1 1. FEV1/FVC < 5 e percentiel Mild COPD, FEV1 >80% van de voorspelde waarden 2. FEV1/FVC < 5 e percentiel Matig COPD, FEV1 tussen 50% en 80% van de voorspelde waarde 3. FEV1/FVC < 5 e percentiel Ernstig COPD, FEV1 tussen 30% en 50% van de voorspelde waarde 4. FEV1/FVC < 5 e percentiel Zeer ernstig, FEV1 < 30% van de voorspelde waarde 17

18 COPD ABCD[2012] Houdt ook rekening met ziektelast en exacerbatie frequentie 18

19 COPD

20 Behandeling obv ABCD 20

21 COPD mmrc 21

22 Astma Astma is een longaandoening die wordt gekenmerkt door aanvalsgewijs optredende bronchusobstructie op basis van een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor allergische (IgE-gemedieerde) en niet-allergische prikkels (inspanning, rook, fijnstof, mist, kou, virale infecties), met als pathologisch substraat een chronische ontstekingsreactie NHG 22

23 Astma Per normpraktijk 70 astma-patiënten Astma beïnvloedt lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren (werkverzuim) Astma heeft met name door de indirecte kosten een grote economische impact. Astma is in de meeste gevallen goed onder controle te krijgen. 30% van de patiënten blijft klachten houden. Therapietrouw is slecht: 50% van de astmapatiënten gebruikt medicatie niet volgens voorschrift. 23

24 Kenmerken astma Patiënten >16 jaar met wisselende luchtwegproblemen, als: Kortademigheid Piepende ademhaling Hoesten Recidiverende luchtweginfecties Patiënten <16 jaar: afhankelijk van de ervaring van de praktijk met kinderen met astma 24

25 Diagnostiek van astma Anamnese Klachten: dyspnoe, hoesten, piepende ademhaling, slijm. Invloed van klachten op het functioneren (dag en nacht) Frequentie en duur van de episode en duur van symptoomvrije intervallen Allergische prikkels en niet-allergische prikkels Atopie en eczeem Medicatie gebruik heden en verleden Gewicht (sverlies) Risicofactoren: roken, beroep Comorbiditeit 25

26 Diagnostiek van astma Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek ACQ en (m)mrc (in jullie map) Spirometrie voor en nameting [reversibiliteit] Histamine provocatie test [hyperreactiviteit] 26

27 Onderscheid astma-copd Astma COPD Belangrijkste risicofactor Atopie Roken Luchtwegobstructie Wisselend, in de regel reversibel Per definitie deels irreversibel Pathofysiologie Chronische ontsteking in alle luchtwegen, meestal gevoelig voor corticosteroïden Chronische ontsteking met name in de kleine luchtwegen, relatief ongevoelig voor corticosteroïden Leeftijd Alle leeftijden Meestal > 40 jaar Beloop Overwegend gunstig met variabele symptomen Overwegend chronisch met geleidelijk progressieve symptomen Allergologisch onderzoek Geïndiceerd Niet geïndiceerd Longfunctie Overwegend normaal (of met reversibele obstructie) Blijvend verminderd (irreversibele obstructie) Levensverwachting Inhalatiecorticosteroïden (ICS) (Vrijwel) normaal bij optimale behandeling Meestal geïndiceerd, behalve bij weinig frequente klachten Verminderd, ook bij optimale behandeling Niet geïndiceerd, behalve bij frequente exacerbaties 27

28 Pathofysiologie van astma 28

29 Veranderingen bij COPD 29 Barnes 2000, NEJM

30 Verschillende mechanismen ASTHMA Allergens COPD Cigarette smoke Ep cells Mast cell Alv macrophage Ep cells CD4+ cell (Th2) Eosinophil Bronchoconstriction AHR CD8+ cell (Tc1) Neutrophil Small airway narrowing Alveolar destruction Reversible Airflow Limitation Irreversible 30 Source: Peter J. Barnes, MD

31 Differentiaal diagnose obstructieve longfunctie: COPD Astma exacerbatie Astma met persisterende obstructie ACOS Decompensatio Cordis (links hartfalen) Infectie (viraal, bacterieel, etc) Bronchiectasieën Sarcoïdose Cystic Fibrose Heroïne/ cocaïne long BPD (Broncho Pulmonale Dysplasie) ABPA (Allergische Broncho Pulmonale Aspergillose) Churg Strauss Bronchiolitis Obliterans. 31

32 Longfunctie onderzoek Spirometrie Histamine provocatietest Diffusie meting Bodybox Hyperventilatie-provocatie test FeNO meting Ergometrie 32

33 Spirometrie Spirometrie meet geforceerde in- en uitademing Geeft informatie over de inhoud van de longen Geeft eventuele belemmeringen aan in de uitademing (en soms inademing) Helpt in de diagnostiek, maar is niet zaligmakend! 33

34 Indicatie voor spirometrie Ter bevestiging diagnose Ter uitsluiting diagnose Ter follow up ziektebeeld Ter beoordeling behandeleffect Ter screening Ten behoeve van onderzoek 34

35 Spirogram 35

36 Spirometrie 36

37 Spirometrie Welke parameters zijn van belang: PEF: peak expiratory flow: de hoogste flow van de test FEV1: Forced Expiratory Volume in 1 seconde: het volume geblazen in 1 seconde bij volledige inspiratie gevolgd door geforceerde expiratie FVC: Forced Vital Capacity: volledige uitademing na volledige inademing FEV1/FVC=FER: Forced Expiratory Rate 37

38 Van flow-volume naar volume tijd 38

39 Longvolumina FEV1 FEV1 FVC FVC FEV1 FVC RV RV RV 39 Obstructief Normaal Restrictief

40 Longvolumina Obstructieve longfunctie Normale longfunctie Restrictieve longfunctie FEV1 Verlaagd Normaal Verlaagd FVC Normaal of verlaagd Normaal Verlaagd FEV1/FVC Verlaagd Normaal Normaal of verhoogd 40

41 Verschillende spirometers Turbine spirometers (CareFusion/MicroMedical) 41

42 Turbine spirometer In deze turbine zit een vaantje, dat door de geblazen lucht een infrarood lichtstraal onderbreekt. Het aantal omwentelingen per seconde is dan een maat voor de luchtstroomsnelheid ( flow') 42

43 Turbine spirometer Voordeel: stabiel meetsyteem, niet gevoelig voor de effecten van druk, luchtvochtigheid en temperatuur. Nadelen: Er is energie nodig om het vaantje in beweging te brengen, hierdoor kan de flow lager uitvallen, hele lage flows zouden hierdoor weleens buiten het meetbereik kunnen vallen. De turbine is gevoelig voor stoten en schokken. Het vaantje kan uit balans raken, hierdoor neemt de weerstand toe en worden er foute resultaten gemeten. Daarom moet je de turbine voorzichtig reinigen en nooit onder een stromende kraan afspoelen 43

44 Verschillende spirometers Pneumotachometer (Welch Allyn) 44

45 Pneumotachometer Een pneumotachograaf is een flowmeter, waarbij het drukverschil over een kleine ingebouwde vaste weerstand wordt gemeten. Het drukverval is hierbij evenredig met de flow 45

46 Pneumotachometer Voordeel: geen bewegende delen Nadelen: Het zeefje kan verstopt raken door waterdruppeltjes, waardoor de weerstand toeneemt, dit leidt tot een groter drukverval, waardoor hogere waarden voor de flow gemeten worden. Het is belangrijk de barometerdruk, de luchtvochtigheid en temperatuur in te voeren. (invoeren bij omgevingsvariabelen). 46

47 Voorbereiding spirometrie Gaat het om een diagnostische of een controle spirometrie? Diagnostische spirometrie: eigen medicatie laten staken, na de eerste test bronchusverwijders geven en test herhalen Controle spirometrie: eigen medicatie laten doorgebruiken, geen bronchusverwijders geven 47

48 Voorbereiding spirometrie Gegevens die nodig zijn: Leeftijd* Geslacht* Lengte * Gewicht Ras* Recente luchtweginfecties/exacerbaties Wanneer laatste keer luchtwegverwijders gebruikt *Deze parameters bepalen de voorspelde longfunctiewaarden 48

49 Uitvoering spirometrie Patiënt zit rechtop, neusklem op, mondstuk in Geforceerde ademmanoeuvre Maximale inspiratie Snelle, krachtige uitademing Uitademing zolang mogelijk door laten gaan Volledige inspiratie Let op: Positie mondstuk Luchtlekkage Houding Inzet 49

50 Accepteerbaarheid spirometrie Snelle stijging van opgaande deel Scherpe piek Gladde curve Geleidelijke daling naar de x-as Inspiratie=expiratie 50

51 Accepteerbaarheid spirometrie 6 seconden geblazen Plateaufase: >1 seconde geen verandering 51

52 Herhaalbaarheid spirometrie Doorblazen tot er 3 acceptabele curves zijn geblazen, maximaal 8 keer laten proberen Beoordeling herhaalbaarheid: Verschil tussen hoogste 2 FEV1 < 150 ml Verschil tussen hoogste 2 FVC < 150 ml 52

53 Pre- en post spirometrie Post test in principe alleen in de diagnostische fase Uitzonderingen: Twijfel over therapietrouw Twijfel aan de diagnose Onverwacht resultaat spirometrie 53

54 Pre- en post-spirometrie Post test: Salbutamol aerosol geven met voorzetkamer 4 afzonderlijke puffs van 100 mcg (10-30 seconden tussen elke puff) Opnieuw blazen na 15 minute Ipratropium ipv Salbutamol? (4 puffs van 20 mcg) 54

55 Wat kan er fout gaan? Hoesten 55

56 Wat kan er fout gaan? Onvolledige uitademing 56

57 Wat kan er fout gaan? Onvolledige inademing 57

58 Wat kan er fout gaan? Te trage uitademing 58

59 Onderhoud van de spirometer Biologische ijk Dagelijks ijken met 3 liter spuit, let op luchtdruk en temperatuur in de ruimte Voor iedere patiënt een schoon mondstuk 59

60 Biologische ijk Proefpersoon - Goede blaastechniek - Stabiele longfunctie, geen longproblemen >10 volledige spirometrieën - Accepteerbaar - Herhaalbaar - Op hetzelfde tijdstip van de dag - Na reinigen meetkop 60

61 Biologische ijk Bereken het gemiddelde van alle FEV1 s en alle FVC s. Bereken hiervan 2,5% (range) tel dit getal op bij het gemiddelde (bovengrens) trek dit getal af van het gemiddelde (ondergrens) Dit is je bereik, waarbinnen alle toekomstige getallen van deze ijkpersoon moeten vallen. 61

62 3-liter ijkspuit Apparaat moet even aan staan Gelijke, regelmatige lediging Verschillende flows; Indien mogelijk, volg de flow op het scherm van de spirometer De 3L spuit en testlocatie moeten dezelfde temperatuur en vochtigheidsgraad hebben Een afwijking tot 3% voor de (F)VC is acceptabel 62

63 3-liter ijkspuit Controle met een 3 L spuit dient minimaal één maal per zes maanden te geschieden, mits de biologische ijk stabiel is (turbine spirometer). Bij de WA wordt standaard een 3L ijkspuit meegeleverd. Het apparaat moet dagelijks gekalibreerd worden Voer voordat je de flowsensor kalibreert de volgende gegevens in (omgevingsinstellingen): Temperatuur Luchtvochtigheid luchtdruk 63

64 Pauze 64

65 Beoordelen spirometrie Oude situatie: Referenties dateren uit de jaren Mijnwerkers en staalarbeiders Vrouwen niet als referentie geïncludeerd (globaal 20% minder capaciteit) 65

66 Beoordelen spirometrie Oude situatie: Afkappunten arbitrair FEV1< 80% afwijkend FEV1/FVC<0,70 obstructief FVC< 80% aanwijzingen voor restrictie Knik tussen kinderen en volwassenen in de voorspelde waarden 66

67 Beoordelen spirometrie Nieuwe situatie (GLI-2012): De referenties bestaan uit gezonde, niet rokende mannen (26.000) en vrouwen (32.000) Verlaat het GOLD lineaire afkappunt FEV1/FVC en FVC zijn afwijkend waneer < 5e percentiel 67

68 LLN/Z-score LLN = 5 e percentiel heeft een Z-score met de waarde -1,64 Z-score -1,64 = 1,64 x de standaarddeviatie 5 e percentiel 68

69 Beoordelen spirometrie Oud: FEV1/FVC < 0,7 absoluut Nieuw: Lower Limit of Normal (LLN) = de ondergrens van wat nog normaal is. Definities: Luchtwegobstructie wordt gedefinieerd als FEV 1 /FVC < 5 e percentiel (Z< -1.64) Restrictief patroon als FVC < 5 e percentiel (Z< -1.64) 69

70 Beoordelen spirometrie Nieuwe situatie: Minder onterechte COPD-ers 70

71 Beoordelen spirometrie Nieuwe situatie: De referenties gaan van 3-93 jarigen Op basis van ras, geslacht, lengte, leeftijd zijn referentieformules opgesteld 71

72 Oefenen In 2-tallen HA/POH oefenen met spirometrie Wissel af in rol patiënt en uitvoerder Wees kritisch naar elkaar 72

73 Beoordeling spirometrie Coöperatie patiënt Accepteerbaarheid individuele curves Herhaalbaarheid curves Interpretatie middels ROER 73

74 Coöperatie patiënt Begrijpt de patiënt de uitleg Worden correcties opgevolgd Is de patiënt in staat een maximale inspanning te verrichten Is de patiënt gemotiveerd een maximale inspanning te verrichten 74

75 Accepteerbaarheid Maximaal diepe inademing Maximaal krachtige uitademing Maximaal lange uitademing Maximaal diepe inademing Mondstuk tussen tanden en lippen Rechte houding Geen luchtlekkage 75

76 Accepteerbaarheid Flow-volume curve: Snelle stijging Scherpe piek Gladde curve Geleidelijke daling naar de X-as Uitademingsvolume= inademingsvolume 76

77 Accepteerbaarheid Volume-tijd curve: Uitademing > 6 seconde Plateaufase van > 1 seconde 77

78 Herhaalbaarheid Vergelijk de 2 hoogste FEV1: verschil < 150 ml Vergelijk de 2 hoogste FVC: verschil < 150 ml 78

79 ROER Restrictie Obstructie Ernst Reversibiliteit 79

80 ROER Restrictie: FVC heeft Z-score <

81 ROER Obstructie: FEV1/FVC heeft Z-score <

82 ROER Ernst: Alleen als er sprake is van obstructie Hier gelden nog de oude GOLD-criteria De grenswaarden van FEV zijn waarden na luchtwegverwijding. Luchtwegobstructie FEV 1 (% van voorspelde waarde) I Licht 80 II Matig ernstig 50 en < 80 III Ernstig 30 en < 50 IV Zeer ernstig < 30 82

83 COPD ABCD Houdt ook rekening met ziektelast en exacerbatie frequentie 83

84 ROER Reversibiliteit: De verandering van FEV1 van de pre naar de post test is 12% en 200 ml FEV1 post-fev1pre FEV1 pre 84

85 Casus 1 Man, 72 jaar Roken: 10 jaar gestopt, 20 packyears Komt op spreekuur vanwege aanhoudend hoesten Niet bekend met allergieën Familie anamnese astma NEG 85

86 Casus 1 86

87 Casus 1 Accepteerbaarheid: Maximaal diepe inademing Maximaal krachtige uitademing Maximaal lange uitademing Maximaal diepe inademing 87

88 Casus 1 herhaalbaarheid Parameter Pre1 Pre2 Pre3 Post1 Post2 post3 FVC (L) 3,38 3,10 3,33 3,40 3,41 3,39 FEV1 (L) 2,06 2,00 2,07 2,17 2,17 2,12 Vergelijk de 2 hoogste FEV1: verschil < 150 ml Vergelijk de 2 hoogste FVC: verschil < 150 ml 88

89 Casus 1 Parameter Ref Pre %Pred Z-score Post %Pred Z-score Change FVC (L) % % % FEV1 (L) % % % FEV1/FVC (%) 75 61% % % R: Restrictie: pre FVC met Z-score -1.6 Post FVC met Z-score -1.6 O: Obstructie: Pre FEV1/FVC met Z-score -1.8 Post FEV1/FVC met Z-score -1.7 E: Ernst FEV1 63% R: Reversibiliteit: Verandering in FEV1 is 5% en 100 ml 89

90 Casus 1 Diagnose: COPD GOLD 2 Beleid: Proefmedicatie SABA 90

91 Casus 2 Man 67 jaar Klachten/beperkingen: dagelijks kortademig dagelijks hoesten en slijm gestopt roken in 2010, 59 packyears geen allergieklachten (nooit getest) geen longaandoeningen in de familie veel last van aspecifieke prikkels Medicatiegebruik: Tiotropium 1dd (LAMA) Formoterol zo nodig (gem 1-2 per week) (LABA) 91

92 Casus 2 92

93 Casus 2 Accepteerbaarheid: Maximaal diepe inademing Maximaal krachtige uitademing Maximaal lange uitademing Maximaal diepe inademing 93

94 Casus 2 herhaalbaarheid Parameter Pre1 Pre2 Pre3 Post1 Post2 post3 FVC (L) 3,57 3,60 3,55 3,62 3,61 3,58 FEV1 (L) 0,99 0,99 0,97 1,16 1,12 1,10 Vergelijk de 2 hoogste FEV1: verschil < 150 ml Vergelijk de 2 hoogste FVC: verschil < 150 ml 94

95 Casus 2 Parameter Ref Pre %Pred Z-score Post %Pred Z-score %change FVC (L) % % % FEV1 (L) % % % FEV1/FVC (%) % R: Restrictie: pre FVC met Z-score -0,70 Post FVC met Z-score O: Obstructie: Pre FEV1/FVC met Z-score Post FEV1/FVC met Z-score E: Ernst: FEV % GOLD 3 R: Reversibiliteit: Verandering in FEV1 is 16.6% en 170 ml 95

96 Casus 2 Ook aanwijzingen voor astma, vanwege 16.6% reversibiliteit? Niet uitgesloten, in dit geval waarschijnlijk onderdeel van COPD Medicatie: Heeft al tiotropium en formoterol. ICS erbij? NEE! Alleen bij 2 exacerbaties in voorgaande jaar, altijd evalueren! Naar longarts? In principe wel gezien COPD GOLD 3 Soms persoonlijke redenen om niet te doen 96

97 Casus 3 Vrouw, 48 jaar Jaar geleden pneumonie doorgemaakt Tot 4 maanden geleden stabiel astma, af en toe bronchusverwijder Toenemende hoest en dyspnoe, mn bij sport Nooit gerookt Gestart met ICS en zn SABA (Salbutamol) Helpt onvoldoende: spirometrie afgesproken 97

98 Casus 3 98

99 Casus 3 Accepteerbaarheid: Maximaal diepe inademing Maximaal krachtige uitademing Maximaal lange uitademing Maximaal diepe inademing 99

100 Casus 3 herhaalbaarheid Parameter Pre1 Pre2 Pre3 Post1 Post2 post3 FVC (L) 2,90 2,98 2,98 2,91 2,93 2,88 FEV1 (L) 2,55 2,57 2,54 2,57 2,47 2,48 Vergelijk de 2 hoogste FEV1: verschil < 150 ml Vergelijk de 2 hoogste FVC: verschil < 150 ml 100

101 Casus 3 Parameter Ref Pre %pred Z-score Post %pred Z-score %change FVC (L) % % % FEV1 (L) % % % FEV1/FVC (%) % R: Restrictie: Pre FVC met Z-score Post FVC met Z-score O: Obstructie: Pre FEV1/FVC met Z-score 0.02 Post FEV1/FVC met Z-score 0.02 E: Ernst: R: Reversibiliteit: Verandering in FEV1 is 0% en 0 ml 101

102 Casus 3 Beleid? Consult longarts! Tevoren vast ophogen ICS 102

103 Mogelijke oorzaken restrictie Consult longarts! Intrinsiek Extrinsiek Neuromusculair Interstitiële fibrose Kyphoscoliose Paralyse diafragma Hartfalen met longoedeem Extreem overgewicht Spierdystrofie Pneumonie Zwangerschap Poliomyelitis Longfibrose door bestraling of chemotherapie Tuberculose Pneumothorax RIP in abdomen Pijn Algemene spierzwakte (ondervoeding) 103

104 Volgende onderdeel HA kijken mee op longfunctie afdeling POH kijken mee bij collega POH met zelfde spirometer 104

105 Tot slot Gezamenlijke slotavond Elk duo presenteert 1 casus Eindtoets 105