Wat is astma eigenlijk? 5 stellingen

Transcriptie

1 Leerdoelen Kennis over: Moeilijk behandelbaar astma Wim Oomen & Regien Kievits 2017 Wat is astma nu precies? Reflectie over astma-zorg in eigen praktijk Verschil tussen moeilijk behandelbaar en ernstig astma Wat kunnen HA en POH bij moeilijk behandelbaar astma? 2 Allereerst Wat is astma eigenlijk? 5 stellingen Stelling 1 Astma is een ziektebeeld met wisselende obstructie. Wanneer ik bij longfunctie onderzoek reversibiliteit vind dan is er in elk geval ook sprake van astma 4 Stelling 2 Stelling 3 Bij astma is er wisselende obstructie Wanneer er na dilatatie nog obstructie is, is er geen astma maar COPD Astma is een klinische diagnose, er is geen afkappunt 5 6 1

2 Stelling 4 Stelling 5 Bij alle patiënten met astma dient een allergietest gedaan te worden Een negatieve histamine provocatietest sluit astma met grote zekerheid uit 7 8 Stelling 6 Stelling 7 Het bestrijden van obstructie is het belangrijkste doel van de behandeling Bij klachten van inspanningsastma meer dan 2x per week zijn inhalatiecorticosteroïden aangewezen 9 10 Definitie Astma is een longaandoening die wordt gekenmerkt door aanvalsgewijs optredende bronchusobstructie op basis van een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor allergische (IgE-gemedieerde) en niet-allergische prikkels, met als pathologisch substraat een chronische ontstekingsreactie. NHG Standaard 2014 Epidemiologie 2011: mensen met astma in NL 26,5 per 1000 mannen, 30 per 1000 vrouwen Normpraktijk: ca astma-patiënten Bron: LINH,

3 Prevalentie Op alle leeftijden wordt astma ontdekt Wat is moeilijk behandelbaar astma? Wat is verschil met ernstig astma? Moeilijk behandelbaar astma: Astma waarbij voldoende astmacontrole vaak moeilijk te bereiken is en extra aandacht aan behandeling en monitoring besteed moet worden. Voor hoeveel patiënten in je praktijk geldt dit? 16 Ernstig astma: Astma waarbij de patiënten stappen 4 of 5 uit het medicatie-schema (GINA) nodig hebben om voldoende controle te bereiken Hoeveel patiënten heb je in je praktijk met ernstig astma? Step 4 two or more controllers + as-needed inhaled reliever PREFERRED CONTROLLER CHOICE Other controller options RELIEVER STEP 1 STEP 2 Consider low dose ICS Low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* As-needed short-acting beta 2-agonist (SABA) STEP 3 Low dose ICS/LABA** Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) STEP 4 Med/high ICS/LABA Add tiotropium* High dose ICS + LTRA (or + theoph*) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol # STEP 5 Refer for add-on treatment e.g. tiotropium,* omalizumab, mepolizumab* Add low dose OCS 17 *Not for children <12 years **For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS #For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients 12 years with a history of exacerbations GINA 2016, Box 3-5, Step 4 (7/8) Global Initiative for Asthma 3

4 Step 5 higher level care and/or add-on treatment UPDATED! Astma in NL: moeilijk versus ernstig STEP 5 STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Low dose ICS STEP 3 Low dose ICS/LABA** Med/high ICS/LABA Refer for add-on treatment e.g. tiotropium,* omalizumab, mepolizumab* Other controller options RELIEVER Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* As-needed short-acting beta 2-agonist (SABA) Med/high dose ICS Add tiotropium* Add low Low dose ICS+LTRA High dose ICS dose OCS (or + theoph*) + LTRA (or + theoph*) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol # *Not for children <12 years **For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS #For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients 12 years with a history of exacerbations PP Hekking et al JAC2014 GINA 2016, Box 3-5, Step 5 (8/8) Hoe groot is het probleem? Ongeveer 85% astma is goed behandelbaar Ongeveer 15% is moeilijk behandelbaar (12 pt per praktijk waarvan 2-3 ernstig astma) Mate van astma-controle (GINA) Goed gecontroleerd ACQ< 0,75 Matig gecontroleerd 0,75 >ACQ <1,5 Slecht gecontroleerd ACQ>1,5 Een exacerbatie betekent slechte controle Astmacontrole (NHG standaard 2015) Goede controle Normale ACQ6 (< 0,75) of ACT ( 20) Symptomen overdag Twee of minder/week Drie of meer/week Beperking activiteiten Nee Ja Nachtelijke symptomen Nee Ja Gedeeltelijke / slechte controle Afwijkende ACQ6 ( 0,75) of ACT ( 19) Gebruik noodmedicatie Tweemaal of minder/week Driemaal of meer/week Spirometrie Normaal Afwijkend Elke exacerbatie in voorafgaande 12 maanden = slechte astmacontrole Astmacontrole (NHG standaard 2015) Goede controle Normale ACQ6 (< 0,75) of ACT ( 20) Symptomen overdag Twee of minder/week Drie of meer/week Beperking activiteiten Nee Ja Nachtelijke symptomen Nee Ja Gedeeltelijke / slechte controle Afwijkende ACQ6 ( 0,75) of ACT ( 19) Gebruik noodmedicatie Tweemaal of minder/week Driemaal of meer/week Spirometrie Normaal Afwijkend Elke exacerbatie in voorafgaande 12 maanden = slechte astmacontrole 4

5 Controle versus Quality of life in 2014 Niet veel beter dan in 2006 Inspire 2006 Astmacontrole Aire studie Bespreek met elkaar: NHG-standaard : bij slechte astma-controle Wat is het beleid nu als astma niet goed onder controle is? Hoe zou je het willen? * Inhoudelijke zorgafspraken * Logistieke taakverdeling ha/poh T: THERAPIETROUW I: INHALATIE TECHNIEK P: BLIJVENDE BLOOTSTELLING AAN PRIKKELS Wanneer u TIP heeft toegepast en het wordt maar niet beter dan is er sprake van ernstig astma? Casus wordt uitgedeeld Ja Nee 5

6 WELKE OORZAKEN SPELEN EEN ROL BIJ SLECHT GECONTROLEERD ASTMA? A t/m I A Is het wel (alleen) astma? Klopt de diagnose? Hoe zeker bent u daarvan Wat voor astma is het. Fenotype?? Comorbiditeit, welke vormen kent u?? Co-morbiditeit Astma is een heterogeen ziektebeeld Vormen : Allergisch: IgE-gemedieerd goede reactie op ics Geïnduceerd door salicylaten Tgv reflux Late onset ACOS Allergische rhinosinusitis Obesitas 34 Astma COPD Overlap Syndroom ACOS: ChAOS Prevalentie? Astma-patiënten 35 Soriano e.a Chest 2003 Gibson e.a. Thorax 2009 demarco.plosone

7 Rhinitis patiënten Verschillende types reageren verschillend op inhalatiecorticosteroïden! Allergische astma reageert goed op ICS Obese astma-patiënten reageren weinig op ics (meer dyspneu, vaker exacerbaties) 37 B Blootstelling Is er blootstelling aan Allergenen? Wat is de rol van: - Rook - Hobby - Werk C Controle Hoe bepaal je mate van controle (ACQ, ACT) Niet in ketenzorg Komt score overeen met klachten? Hoe vaak monitor je deze controle? Niet in ketenzorg 7

8 D Device Is de patiënt therapietrouw? Hoe check je dit? Hoe is de inhalatie techniek? Heeft de patiënt uniforme devices? E Exacerbaties Preventie, herkenning Heeft de patiënt een actieplan? Behandeling, controle F Farmacotherapie Medicatieschema Begrijpt patiënt de centrale rol van ICS? Hoe gaat hij met rescue-medicatie om? Informeer naar bijwerkingen Denk aan de neus! G Gedrag H Hulp Beweegt patiënt genoeg? Roken? Overgewicht? Invloed van stress? Informatiebronnen, app s Wat zijn de belemmeringen (financieel, sociaal) Betrek partner, gezin 8

9 I Individueel Zorgplan Individueel zorgplan Wat zijn streefdoelen van de patiënt? Denk ook aan acceptatie Beleid bij pat. met moeilijk behandelbaar astma: Systematisch A t/m I Ondanks optimale A t/m I geen voldoende controle bij stap 3 medicatie verwijzen! ERNSTIG ASTMA VRAGEN? 9