Astma: update. Sarah Deseyne. Dienst Pneumologie AZ Sint-Jan Brugge 9 oktober 2018

Transcriptie

1 Astma: update Sarah Deseyne Dienst Pneumologie AZ Sint-Jan Brugge 9 oktober 2018

2 Astma Definitie Epidemiologie Diagnose van astma Astma management

3 Astma: definitie Astma is een heterogene ziekte Gekenmerkt door chronische luchtweginflammatie Met klachten variërend in tijd, frequentie en in intensiteit: -wheezing -dyspnee -thoracale drukkende last -hoest Veroorzaakt door een variabele en vaak reversiebele luchtwegobstructie

4 Astma Definitie Epidemiologie Diagnose van astma Astma management

5 Epidemiologie: prevalentie België behoort tot de groep landen in Europa met één van de hoogste prevalentiecijfers van astma: 10% van de bevolking tussen 18 & 44 jaar of ongeveer 1 miljoen Belgen. (World Asthma Day 2014)

6 Astma Definitie Epidemiologie Diagnose van astma Astma management

7 Diagnose van astma Anamnese Symptomen: kortademigheid (na inspanning), piepende ademhaling, hoest, beklemmende gevoel ter hoogte van de borst Soms atypisch: alleen hoesten, herhaalde bronchitiden, Familiale voorgeschiedenis Allergie Klinisch Onderzoek Longfunctie: Aantonen van reversibele luchtwegvernauwing spirometrie OF Aantonen van bronchiale hyperactiviteit provocatietest (histamine / metacholine)

8 Klinisch onderzoek Klinisch onderzoek bij uw patiënt met astma Vaak volledig normaal De meest frequentste bevinding bij auscultatie is wheezing, zeker bij geforceerde expiratie Wheezing is niet per definitie astma: Luchtweginfecties COPD Upper airway/vocal cord dysfunction Endobronchiale obstructie Vreed voorwerp in de luchtwegen Corfalen/longoedeem Wheezing kan afwezig zijn bij een ernstige astma-exacerbatie ( silent chest )

9 Astma Symptomen zijn geassocieerd met een variabele expiratoire flow, moeilijkheden om de lucht uit te ademen door: Bronchoconstrictie Bronchuswandverdikking Toegenomen sputumproductie Symptomen worden getriggerd of verergerd door vb. virale infecties, allergenen, tabaksrook, sporten en stress.

10 Differentieel diagnose Astma versus COPD Begin leeftijd Astma Alle leeftijden Meestal jong (vaak als kind) COPD Oudere leeftijd: jaar Later (Mid-life) Symptomen Wisselend Langzaam progressief Nachtelijke klachten Ja Zelden Voorgeschiedenis Eczema, hooikoorts, allergie, familiale anamnese Roken Longfunctie Variabele luchtwegobstructie Permanente luchtwegobstructie Bronchiale hyperreactiviteit +++ +/- Dyspnoe NA inspanning TIJDENS inspanning

11 Longfunctie Een patiënt kan typische astmaklachten vertonen, maar toch een volstrekt normale longfunctie hebben. Wat nu? Verder onderzoek via provocatietest vereist.

12 Astma Definitie Epidemiologie Diagnose van astma Astma management

13 Astma-consultatie 1. Astma controle twee aandachtspunten Bekijk symptoomcontrole van de voorbije 4 weken Ga het risico na voor een nakende exacerbatie (vb slechte longfunctie,...) 2. Behandeling opvolgen Check inhalatietechniek en compliance Vraag naar bijwerkingen Patiënteneducatie (astma en behandeling) 3. Risicofactoren: roken, beta-blokkers, NSAIDs, allergeenblootstelling, 4. Comorbiditeiten Rhinosinusitis, GERD, Obesitas, OSAHS, Depressie/angst,... Deze dragen bij tot de symptomen en de levenskwaliteit

14 Global Initiative for Asthma Symptoomcontrole Onder controle (alle onderstaande kenmerken aanwezig) Gedeeltelijk onder controle (1 of 2 onderstaande kenmerken aanwezig) Symptomen overdag Max 2 x per week > 2 x per week Niet gecontroleerd (3 of meer onderstaande kenmerken aanwezig) Nachtelijke symptomen Beperking activiteiten Gebruik noodmedicatie Nee Nee 2 x per week Eender welk symptoom Eender welke beperking > 2x per week FEV1 Normaal < 80% van de voorspelde of best persoonlijke waarde Wekelijks 3 of meer voorvallen van gedeeltelijke symptoomcontrole van astma Exacerbaties Geen 1 of meer per jaar 1 x per week

15 ACT Astma Controle Test Gevalideerd door GINA Score van 1 tot 25 > 20: astma gecontroleerd < 20: astma niet gecontroleerd 2002 by QualityMetric Incorporated. Astham Contol Test is a trademark of QualityMetric Incorporated 1 5

16 Risicofactoren exacerbatie Symptomen van een ongecontroleerd astma Bijkomstige risicofactoren, ook bij patiënt met weinig symptomen: - Hoog verbruik van SABA (> 3 voorschriften per jaar) - 1 exacerbatie in het voorbije jaar - Lage FEV1, Forse reversibiliteit na bronchodilatatie - Actief roken - Foute inhalatietechniek en/of slechte compliance - Obees, chronische rhinosinusitis, zwangerschap - Hoge bloedeosinofilie en/of hoge FENO bij ptn met allergisch astma onder ICS - Ooit geïntubeerd geweest voor een astma-exacerbatie

17 Astma controle in België? (n = 1173) EARTH study Current smokers 19% Asthma treatment SABA 68% ICS low 27.6% medium 39.9% high 32.5% LABA 27% LTRA 39.1% Oral CS 4.2% 81% Astmacontrole 28.2% geen of onvoldoende astmacontrole Vandenplas et al. Allergy, 2010

18 Aanpak Astma Patiënteducatie Informatie astma en behandeling Rol van ontstekingswerende middelen (onderhoudsmedicatie) Rol van bronchodilatoren (noodmedicatie) Inhalatietechniek My Puff app, Therapiecompliance Bijwerkingen

19 Therapietrouw en inhalatietechniek Van de patiënten die na doktersbezoek een voorschrift hebben gekregen (100%) Zal 90% tenminste één geneesmiddel halen bij de apotheek (1) Zal 60% van voorgeschreven dosissen worden genomen (1) Zal 50% zijn puffer correct gebruiken (2) 100 x 0.9 x 0.6 x 0.5 = 27% 1. Adapted from vanuit Järhult B et al. Läkemedel ur ett patientperspektiv. Apoteket AB. Läkemedelsboken s Cochrane MG, Bala MV, Downs KE, Mauskopf J, Ben-Joseph RH. Inhaled corticosteroids for asthma therapy: patient compliance, devices, and inhalation technique. Chest 2000;117(2):

20 Behandeling van astma (GINA 2017) Step up treatment Global Initiative for Asthma

21 Stap 1 as-needed SABA (short-acting beta 2 -agonist ) STEP 5 STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Low dose ICS STEP 3 Low dose ICS/LABA** Med/high ICS/LABA Refer for add-on treatment e.g. tiotropium,* anti-ige, anti-il5/5r* Other controller options RELIEVER Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* As-needed short-acting beta 2 -agonist (SABA) Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) Add tiotropium* Med/high dose ICS + LTRA (or + theoph*) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol # Add low dose OCS *Not for children <12 years **For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS #For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients 12 years with a history of exacerbations GINA 2018, Box 3-5, Step 1 (4/8)

22 Stap 1 Mild Astma SABA (short acting beta-2 agonists): Salbutamol (Ventolin, Airomir, Novolizer, ) Ipratropium/fenoterol (Duovent, Combivent, ) Ipratropium (Atrovent) Cave bij frequent gebruik SABA, stijgt het risico op exacerbaties. Voorbehouden voor: - Minder dan 2 x per maand symptomen - Geen nachtelijke klachten - Geen verhoogd risico op exacerbaties

23 Stap 1 Mild Astma ICS/FABA (fast acting /long acting beta-2 agonist) als noodmedicatie in GINA stap 1 en stap 2 - Formoterol /ICS (vb. Symbicort) ICS/formoterol as needed superieur aan SABA als noodmedicatie - Betere symptoomcontrole (34% vs 31%) - 64% reductie van exacerbaties in vgl met SABA as needed (O Byrne PM et al., NEJM may 2018)

24 Stap 2 low-dose ICS + noodmedicatie STEP 5 STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Low dose ICS STEP 3 Low dose ICS/LABA** Med/high ICS/LABA Refer for add-on treatment e.g. tiotropium,* anti-ige, anti-il5/5r* Other controller options RELIEVER Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* As-needed short-acting beta 2 -agonist (SABA) Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) Add tiotropium* Med/high dose ICS + LTRA (or + theoph*) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol # Add low dose OCS *Not for children <12 years **For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS #For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients 12 years with a history of exacerbations GINA 2018, Box 3-5, Step 2 (5/8)

25 Lage dosis ICS Stap 2 - mild astma Beclomethasone ( µg daags) vb. Qvar Budesonide ( µg daags) vb. Pulmicort, Budesonide novolizer, Budesonide easyhaler, Miflonide Fluticasone ( µg daags) vb. Flixotide

26 Stap 2 mild astma Voorkeur: lage dosis ICS + noodmedicatie Alternatieven: - Leukotriene receptor antagonisten (vb. Montelukast, Singulair) + noodmedicatie - Seizoensgebonden ICS - LABA/low dose ICS + noodmedicatie

27 Stap 3 low dose ICS/LABA + noodmedicatie STEP 5 STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Low dose ICS STEP 3 Low dose ICS/LABA** Med/high ICS/LABA Refer for add-on treatment e.g. tiotropium,* anti-ige, anti-il5/5r* Other controller options RELIEVER Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* As-needed short-acting beta 2 -agonist (SABA) Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) Add tiotropium* Med/high dose ICS + LTRA (or + theoph*) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol # Add low dose OCS *Not for children <12 years **For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS #For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients 12 years with a history of exacerbations GINA 2018, Box 3-5, Step 3 (6/8) Global Initiative for Asthma

28 Stap 3 Matig Astma Low dose ICS/LABA FABA (fast acting-long acting beta 2 agonists): formoterol Vb. Symbicort, Inuvair, Flutiform, Bufomix Versus: Vb. Relvar, Seretide, Zephirus

29 Stap 3 Matig astma Alternatieven: -Medium of high dose ICS -Low dose ICS + LTRA -Low dose ICS + theofyline minder effectief dan low dose ICS/LABA (Greening AP et al., The Lancet 1994)

30 Stap 4 med/high dose ICS/LABA + noodmedicatie STEP 5 STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Low dose ICS STEP 3 Low dose ICS/LABA** Med/high ICS/LABA Refer for add-on treatment e.g. tiotropium,* anti-ige, anti-il5/5r* Other controller options RELIEVER Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* As-needed short-acting beta 2 -agonist (SABA) Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) Add tiotropium* Med/high dose ICS + LTRA (or + theoph*) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol # Add low dose OCS *Not for children <12 years **For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS #For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients 12 years with a history of exacerbations GINA 2018, Box 3-5, Step 4 (7/8) Global Initiative for Asthma

31 Stap 4 ernstig astma Medium of high dose ICS/LABA Beclometasone (> 200µg /> 400µg) vb. Inuvair 100µg of 200 µg Budesonide (> 400µg />800µg) vb. Symbicort Forte, Bufomix easyhaler 320 µg, Zephirus 240 µg Fluticasone furoaat ( > 200µg) vb Relvar 184µg Fluticasone propionaat (> 250µg/ > 500µg) vb. Seretide 250µg of 500 µg, Flutiform 250 µg

32 Stap 4 ernstig astma Alternatieven: - Tiotropium toevoegen vb Spiriva Respimat - Medium/High dose ICS + LTRA - Medium/High dose ICS + theofyline - SLIT bijstarten (allergisch astma)

33 Astma behandeling Indien 3 tot 6 maanden behandeling stap 4 en nog geen astmacontrole => verwijs naar 2 e lijn. Vroeger verwijzen bij heel ernstige symptomen of twijfel aan diagnose.

34 Step 5 targeted therapy STEP 5 STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Low dose ICS STEP 3 Low dose ICS/LABA** Med/high ICS/LABA Refer for add-on treatment e.g. tiotropium,* anti-ige, anti-il5/5r* Other controller options RELIEVER Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* As-needed short-acting beta 2 -agonist (SABA) Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) Add tiotropium* Med/high dose ICS + LTRA (or + theoph*) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol # Add low dose OCS *Not for children <12 years **For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS #For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients 12 years with a history of exacerbations GINA 2018, Box 3-5, Step 5 (8/8)

35 Ernstig astma Diagnose van astma is bevestigd en comorbiditeiten zijn behandeld. Ernstig astma is astma dat behandeld wordt met hoge dosis ICS + een tweede controller en/of perorale corticoïden om te voorkomen dat het ongecontrolleerd wordt, of astma dat onder deze behandeling ongecontrolleerd blijft.

36 Global Initiative for Asthma Symptoomcontrole Onder controle (alle onderstaande kenmerken aanwezig) Gedeeltelijk onder controle (1 of 2 onderstaande kenmerken aanwezig) Symptomen overdag Max 2 x per week > 2 x per week Niet gecontroleerd (3 of meer onderstaande kenmerken aanwezig) Nachtelijke symptomen Beperking activiteiten Gebruik noodmedicatie Nee Nee 2 x per week Eender welk symptoom Eender welke beperking > 2x per week FEV1 Normaal < 80% van de voorspelde of best persoonlijke waarde Wekelijks 3 of meer voorvallen van gedeeltelijke symptoomcontrole van astma Exacerbaties Geen 1 of meer per jaar 1 x per week

37 Na uitsluiten van: Slechte compliance Foute inhalatietechniek Omgevingsfactoren Allergeenblootstelling roken Incorrecte diagnosee Significante comorbiditeiten => fenotypering astma Bloed eosinofielen, Sputum eosinofielen, FeNO, Totaal IgE + RAST,

38 Astma fenotypes Onset Severity Inflammatory Characteristics Wenzel S, Nature Medicine 2012

39 Wenzel S, Nature Medicine 2012 Astma: Fenotypes

40 Simpson J et al., AJRCCM 2005 Astma: fenotypes

41 Brusselle G et al., Nat Med 2013 Heterogeniciteit

42 Targeted therapy Chung et al., ERJ 2014

43 Targeted therapy XOLAIR Nucala Fasenra dupilumab Reslizumab azitromycine Chung et al., ERJ 2014

44 Neutrofiel astma Brusselle G. et al, Current Opinion Resp Med 2014.

45 Algoritme fenotypering ernstig astma Ernstig astma Compliance? Allergie? FeNO 50 ppb nee Bloed: eosinofilie 300 /µl nee ja ja Eosinofiel astma Eosinofiel astma Sputum: eosino 3% Sputum: neutro 60% nee Paucigranulocytair astma ja ja Eosinofiel astma Neutrofiel astma

46 Brusselle et al., Annals of ATS 2014 Targeted Therapy

47 Behandeling ernstig ongecontroleerd astma Fenotypering van het ernstig astma is cruciaal Add-on treatment met biologicals moet gericht zijn naar het specifieke astma fenotype. Azithromycine doet het aantal exacerbaties dalen in ernstig neutrofiel astma. (AZISAST RCT) Anti-IgE omalizumab heeft zijn effect bewezen bij ernstig allergisch astma Anti-IL 5 (mepolizumab, benralizumab) reduceren het aantal exacerbaties in ernstig eosinofiel astma. Toekomst: Anti-IL 5 Reslizumab reduceert aantal exacerbaties in ernstig eosinofiel astma, met significante verbetering longfunctie, astma controle en QOL. Anti-IL 4 Dupilumab reduceert aantal excerbaties met verbetering longfunctie, QOL en zal vnl zijn rol spelen bij ernstig allergisch astma en ernstig eosinofiel astma.

48 Step down Overweeg step down bij goed gecontroleerd astma - minstens 3 maand goede symptoomcontrole - Laag risico voor exacerbaties Stoppen van ICS wordt niet geadviseerd.

49 Begeleidingsgesprek in de apotheek Goed Gebruik Geneesmiddelen (GGG) Uitbreiding van de doelgroep sinds januari ste gebruik van inhalatiecorticoïden door patiënten met astma Chronische patiënten met onvoldoende gecontroleerd astma (ACT) Wat? 2 gesprekken Een informatiegesprek Een opvolggesprek Op initiatief van de arts of apotheker of op vraag van de patiënt 49

50 Take Home Messages Onderhoudsbehandeling voor symptoomcontrole: Aangewezen bij patiënten met mild, matig tot ernstig astma - GINA 2: monotherapie met ICS - Vanaf GINA 3: combi ICS en LABA Noodmedicatie bij aanvallen: Licht tot mild astma (GINA 1 en 2): ICS/formoterol superieur aan SABA (Salbutamol). Ernstig astma: GINA 4 en 5: indien niet onder controle: therapietrouw en correcte inhalatietechniek checken, doorverwijzen naar longarts zo nodig (fenotypering en targeted therapy) 50

51 Vragen?

52 Soorten inhalatiesystemen Poederinhalato r (DPI) Verstuiver (MDI) Vernevelin g Respimat

53 Verschil tussen pmdi en DPI pmdi Pressurized Metered Dose inhaler of doseeraërosol DPI Droog Poeder Inhalator Vrijkomen van het geneesmiddel Via drijfgas Via inspiratoire flow van patiënt zelf Vrijgestelde dosis Flow onafhankelijk Flow afhankelijk Deeltjesgrootte Flow onafhankelijk Flow afhankelijk Hand-mondcoördinatie Essentieel (bij pmdi zonder voorzetkamer of zonder activatie via inhalatie) Niet van toepassing Kracht bij het inhaleren Traag Zo krachtig mogelijk