Astma; moeilijk of ernstig?! Marianne van Nieuwamerongen Physician Assistant longziekten

Transcriptie

1 Astma; moeilijk of ernstig?! Marianne van Nieuwamerongen Physician Assistant longziekten

2 Astma Chronische ontstekingsreactie van de luchtwegen die samengaat met de neiging van het luchtwegsysteem om sneller en heftiger te reageren op luchtwegvernauwende prikkels. Variabele luchtwegvernauwing (reversibiliteit) Periodiek, soms tussenpozen Allergisch/ niet allergische prikkels Klachten wisselend Zorgstandaard astma volwassenen

3 Behandeldoelen bij astma Geen of zo weinig mogelijk klachten (zowel overdag als s nachts ACQ is hier een belangrijk instrument bij Geen of zo weinig mogelijk beperkingen in de dagelijkse activiteiten Een zo goed mogelijke longfunctie hebben en behouden Zo min mogelijk astma- aanvallen Geen bijwerkingen van de medicatie ondervinden Niet overlijden ten gevolge van astma Bron: zorgstandaard astma volwassenen, 2012 In NL zijn er jaarlijks astma doden opnames op de IC i.v.m. astma 8131 ziekenhuisopnames i.v.m. astma, gemiddelde opname duurt 5 dg

4 Medicamenteuze behandeling bij astma Stap 1: kortwerkende luchtwegverwijder zo nodig (bij weinig frequente klachten, 2x of minder per week) Stap 2: Onderhoudsbehandeling met ICS (en rescue) Eventueel toevoegen van een leukotriene antagonist (Montelukast) bij bijwerkingen ICS (als ophogen ICS niet gaat) Stap 3: Onderhoudsbehandeling met ICS en laba Stap 4: Consultatie longarts, indien behandeldoelen binnen 3 maanden niet zijn behaald. NHG standaard astma bij volwassen, 2015

5 Mate van astma controle

6 Follow up bij astma Frequentie van monitoring en spirometrie in de eerste lijn:

7 Maar wat als astma nu niet onder controle komt?! Moeilijk behandelbaar astma; astma dat niet onder controle komt ondanks voorschrijven van hoge doseringen (>1000 mcg fluticason equivalent) astmamedicatie* * Juniper, E.F., Bousquet, J., Abetz, L., & Bateman, E.D. Identifying 'well-controlled' and 'not wellcontrolled asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir Med 2006; 100 (4):

8 Oorzaken slechte astmacontrole ernstig astma Gereserveerd voor zeer klein deel van alle patiënten met astma Juiste diagnose? Voortdurende therapie ontrouw en/of verkeerd gebruik van medicatie Psychosociale factoren Persisterende blootstelling aan allergenen, prikkelende of toxische stoffen in de omgeving Medicamenteus (Ace remmer, B blokker) Co-morbiditeiten

9 Comorbiditeit bij astma Dysfunctionele ademhaling hyperventilatie Vocal cord dysfunctie Chronische rhinosinositis+ neuspoliepen Gastro oesophagale reflux disease (GERD) Obstructief slaapapneu syndroom (OSAS) Morbide obesitas

10 Algoritme astma- ABCDEF A: B: C: D: E: F: is het daadwerkelijk Astma? Bekende uitlokkende prikkels? Compliance van medicatie optimaal? Device wel optimaal Erg kleine luchtwegen bereikt met medicatie? Fenotype ABCDEF volgens prof dr. R. Dekhuijzen

11

12 Definitie ernstig astma Gereserveerd voor patiënten bij wie alternatieve diagnoses zijn uitgesloten, co-morbiditeit is behandeld, uitlokkende factoren zo veel mogelijk zijn verwijderd en therapietrouw is geoptimaliseerd, maar die desondanks slechte controle (ACQ 1.5) van hun astma hebben of frequente ( 2) ernstige exacerbaties (stootkuur systemische corticosteroiden) onder regelmatig gebruik van hoge doseringen astmamedicatie ( 1000 mcg/dag Fluticason of equivalent en/of dagelijks orale corticosteroiden), of patiënten die slechts controle van hun astma kunnen bereiken met behulp van systemische corticosteroiden en daarbij risico lopen op ernstige bijwerkingen van de behandeling Richtlijn diagnostiek en behandeling van ernstig astma, NVALT

13 Uncontrolled astma Definitie gebaseerd op 1 van de 4 criteria 1.Geen goede controle van de astmasymptomen gemeten met ACQ>1.5 of ACT<20 2.Frequente exacerbaties, betekent >2 prednison stootkuren (>3dg) in het afgelopen jaar 3.Ernstige exacerbatie waarvoor ziekenhuis opname, ICU of beademing 4.Luchtwegobstructie FEV1<80% pred (bij FEV1/FVC verlaagd), na adequaat stoppen van SABA en LABA ERS/ATS guidelines 2014

14 Work-up uncontrolled asthma Is de diagnose juist In 10% is de diagnose niet juist, Robinson ERJ 2003 Goede educatie, goede skills, persoonlijk actieplan, compliant aan therapie, 50% is niet of matig compliant Persisterende prikkels excluderen Denk aan passief/actief roken, allergenen, schimmels, werk, medicatie ect Exacerbatie frequentie en bijbehorende triggers Co-morbiditeit behandelen Allergische rhinitis, chronische rhinosinusitis +/- neuspoliepen, GERD, obesitas, OSAS, psychologische factoren Gedurende 3 maanden onder controle van 1 longarts en longverpleegkundige én maximale therapie NVALT richtlijn ernstig astma 2013 ERS/ATS guidelines 2014 Bel EHD Thorax 2011

15 Relatie tussen astma en andere astma karakteristieken

16 Stappenplan Uncontrolled Astma

17 Vervolg astmabehandeling Anti-IGE: Omalizumab (Xolair ) Anti Il5: mepolizumab (Nucala ) Longrevalidatie in Nederland (bv Heideheuvel, Dekkerswald) bij suboptimale zelfmanagement en/of disproportionele problemen op gebied van activiteiten en participatie Hooggebergtebehandeling in Davos

18 Take home; Astma Is de diagnose goed gesteld? Denk aan therapietrouw en co-morbiditeiten Bij niet bereiken van behandeldoelen verwijs patiënt naar 2 e lijn Diagnose ernstig astma is maar voor kleine groep mensen met astma bestemd

19