Aanvraag tot opname. Verwijzend specialist

Transcriptie

1 Aanvraag tot opname Personalia patiënt(e) Naam (evt. meisjesnaam) Voorletters en voornaam Geslacht M Geboortedatum Burger service nummer Woonadres: straat en nummer Postcode / plaats / Telefoon / mobiel nummer / adres: Verwijzend specialist Naam verwijzend specialist Voorletters AGB code Ziekenhuis Adres: straat en nummer Postcode / plaats / Telefoon adres:

2 Long- (kinder-) verpleegkundige Naam long- (kinder-) verpl. Voorletters Adres: straat en nummer Postcode / plaats / Telefoon Huisarts Naam Huisarts Voorletters AGB code Adres: straat en nummer Postcode / plaats / Telefoon Verzekering Naam verzekering Polisnummer

3 Medische aspecten Somatische diagnose (combinaties mogelijk): astma, met bronchiale hyperreactiviteit allergie reversibele bronchusobstructie irreversibele bronchusobstructie eosinofilie gerelateerde aandoeningen neus/bijholteproblematiek ABPA bronchiëctasiën atopiesyndroom hyperventilatie Wat is de duur van de longklachten? < 5 jaar 5-10 jaar > 10 jaar Hoe vaak was de afgelopen 6 maanden sprake van exacerbaties? 1 maal 2 maal 3 maal 4 maal 5 maal > 5 maal Hoe vaak werd patiënt(e) de afgelopen 6 maanden voor astma-klachten opgenomen in het ziekenhuis? 0 maal 1 maal 2 maal 3 maal 4 maal 5 maal > 5 maal Hoeveel dagen werd patiënt(e) de afgelopen 6 maanden in totaal opgenomen in een algemeen ziekenhuis voor astma-klachten? dagen

4 Medische aspecten (vervolg) Huidige medicatie orale steroïden in onderhoud dosering: inhalatie steroïden dosering: theofylline preparaten dosering: beta-sympatico-mimetica dosering: anticholinergica dosering: Overige, pulmonaal dosering: dosering: Overige, niet pulmonaal dosering: dosering: Vermeldt de voorgeschiedenis nog andere ziekten? Zo ja, welke? Actuele aandoeningen? Wordt patiënt(e) door andere dan bovengenoemde specialist(en) mede behandeld? Zo ja, gaarne vermelding van naam en ziekenhuis. Moest patiënt(e) in de afgelopen 6 maanden van werk verzuimen? Zo ja: minder dan 4 weken 4-7 weken 8 of meer weken Bij kinderen: Was er in de afgelopen maanden sprake van schoolverzuim? Zo ja: minder dan 4 weken 4-7 weken 8 of meer weken Bevindt patiënt(e) zich in een examenjaar?

5 Behandeldoeleinden en -duur Kunt u kort aangeven wat de primaire verwijsreden is? Zijn er ernstige problemen op psychisch, sociaal of relationeel gebied die invloed hebben op het klachtenpatroon en die aanpak behoeven? Zo ja, gaarne een korte omschrijving van die problemen: Welke behandelduur acht u noodzakelijk? 12 weken 15 weken Overige aspecten Is patiënt(e) reeds eerder in een ander astmacentrum opgenomen geweest? Zo ja, welk ander astmacentrum, opname datum en resultaat van de opname: Astmacentrum: Opname datum: Resultaat: Astmacentrum: Opname datum: Resultaat: Astmacentrum: Opname datum: Resultaat: Wanneer dit een aanvraag tot heropname in het NAD betreft: Wanneer en hoe lang was patiënt eerder opgenomen? Opname datum: Opname datum: Opname datum: Heeft de vorige opname geleid tot een langdurige verbetering? Zo nee, geef een korte toelichting.

6 Alléén in te vullen i.g.v. volwassene Zijn de laatste arteriële bloedgaswaarden gestoord? Indien ja: Is de PCO2 > 6 KPa (45 mmhg)? Is de PO2 < 8 KPa (60 mmhg)? Hoe zijn de laatste longfunctiegegevens? VC liter, % pred. FEV1 liter, % pred. Zijn er contra-indicaties? (bijvoorbeeld rook-, alcohol- of drugsverslaving, manifeste psychiatrische- of instabiele cardiale problemen) Zo ja, geef een korte toelichting.

7 CHECKLIST HOOGGEBERGTEBEHANDELING Betreft patiënt(e): Naam: Criteria Indicatie Hooggebergtebehandeling Patiënt heeft een ernstig astma, waarbij onder gebruik van een hoge dosis ICS en LABA als onderhoudsmedicatie, sprake is van tenminste 2 van de 3 onderstaande criteria: Persisterende slechte astmacontrole (ACQ 1,5 of C-ACT < 19) Ja 2 exacerbaties/jaar, waarvoor behandeling met systemische steroïden Ja Noodzaak tot onderhoudsbehandeling met systemische steroïden 6 mnd/jr Ja Daarbij is tevens aan de volgende voorwaarden voldaan: Inhalatietechniek is geoptimaliseerd Ja Therapietrouw is geoptimaliseerd Ja Blootstelling aan prikkels is geminimaliseerd Ja Eventueel aanwezige comorbiditeit is maximaal behandeld Ja Patiënt is niet-roker of 6 maanden ex-roker Ja Patiënt wordt gedurende tenminste 6 maanden behandeld door longarts/kinder(long)arts en longverpleegkundige Ja Plaats/ Datum: Handtekening:.

8 Wilt u zo vriendelijk zijn om kopieën van recente verslagen van polikliniekbezoeken en ziekenhuisopnames bij te voegen. De medische staf van het NAD dankt u hartelijk voor de zorgvuldigheid waarmee u dit formulier heeft ingevuld. Over de aanmelding wordt zo spoedig mogelijk contact met u opgenomen. Voor eventuele vragen of opmerkingen kunt u contact opnemen met: Algemeen telefoonnummer NAD: Telefoonnummer medisch secretariaat: Artsen A.O. Bron, longarts abron@nad.merem.ch L.H.M. Rijssenbeek-Nouwens, longarts lrijssenbeek@nad.merem.ch M. Vandewall, kinderarts mvandewall@nad.merem.ch Verzoeke dit formulier te faxen/mailen of te zenden aan: Fax: Davos@nad.merem.ch Postadres: Nederlands Astmacentrum Davos T.a.v. medisch secretariaat Postfach 192 CH 7260 Davos Dorf Zwitserland