AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG

Transcriptie

1 AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Wat is het? In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke, psychische of sociale problemen. Of verschillende problemen tegelijk. Dat kan slecht zijn voor de ontwikkeling van een kind. Kinderopvang geeft kinderen de kans zich goed te ontwikkelen. Met een sociaal medische indicatie krijgt u een vergoeding voor de kinderopvang. Voor wie? U komt in aanmerking voor een sociaal medische indicatie als er in uw gezin ernstige problemen zijn op lichamelijk, psychisch en/of sociaal gebied. uw gezin in Rotterdam woont en is ingeschreven u geen vergoeding voor kinderopvang kan krijgen van de Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid Rotterdam, het UWV of de belastingdienst. u geen aanspraak kan maken op een voorliggende voorziening. Voor welke kinderopvang? Kinderopvang, Buitenschoolse opvang of gastouderopvang. De indicatie is niet voor peuterspeelzaal, voorschool, tussenschoolse opvang of medisch kinderdagverblijf. Heeft u een indicatie gekregen? Dan zoekt u zelf een plaats op de kinderopvang. De GGD zorgt daar niet voor. Als u een plaats heeft, moet u aan ons doorgeven naar welke kinderopvang uw kind gaat. Meer informatie? Als u vragen heeft kunt u altijd contact opnemen met de GGD. Telefoon of kijk op de website Hoe aanvragen? 1. Aanvraagformulier helemaal invullen en ondertekenen. Vraag gerust hulp bij het invullen. 2. Papieren die u wilt meesturen verzamelen en kopiëren. Wat kunt u meesturen? Bijvoorbeeld Kopie van een brief van specialist of hulpverlener, kopie van het bewijs van scholing van uzelf en uw partner, kopie van het bewijs van re-integratietraject van uzelf en uw partner. 3. Deze kopieën en het aanvraagformulier opsturen naar: GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I Antwoordnummer VB Rotterdam Het is belangrijk dat u het formulier helemaal invult en ondertekent. Anders kunnen wij uw vraag niet snel en goed afhandelen. Wat gebeurt er verder? Wij gaan na of het formulier juist is ingevuld en of de bijlagen compleet zijn. Wij onderzoeken of iemand een indicatie krijgt. De kindgegevens worden gemeld in Stadsregionaal Instrument Sluitende Aanpak (SISA). Soms wordt u opgeroepen om naar de GGD te komen. U ontvangt hierover een brief thuis. Na het onderzoek krijgt u van ons een brief. Daarin staat of u recht heeft op vergoeding van de kinderopvang. Deze brief noemen we een beschikking. U ontvangt deze brief binnen 6 weken nadat we uw formulier hebben gekregen. De gegevens worden gedeeld met het Centrum voor Jeugd en Gezin. Meer informatie vindt u op en Hoe gaat het met de betaling? Als u een indicatie heeft, betalen wij de kinderopvang. De kinderopvang stuurt de rekening rechtstreeks naar ons op. Wel moet u zelf een eigen ouderbijdrage betalen aan de kinderopvang. 1a. Gegevens aanvragende ouder Voorletters Achternaam Man Vrouw Meisjesnaam (invullen als u de naam van uw partner gebruikt) Geboortedatum Bank/Gironummer Burgerservicenummer (BSN) Nationaliteit GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam 1

2 1b. Uw woonadres Straat Huisnummer Postcode Plaats Mobiel telefoonnummer adres 2. Uw partner, tweede ouder en/of verzorger Woont u samen met een partner, tweede ouder en/of verzorger? ja nee ga naar vraag 3 Voorletters Achternaam Man Vrouw Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN 3. Kind(eren) waarvoor de aanvraag wordt gedaan Kind 1 jongen meisje Voornaam en achternaam Burgerservicenummer (BSN) Kind 2 jongen meisje Voornaam en achternaam Burgerservicenummer (BSN) Kind 3 jongen meisje Voornaam en achternaam Burgerservicenummer (BSN) Zijn er nog meer kinderen in uw gezin (waar geen aanvraag voor wordt gedaan)? nee namelijk: Voornaam jongen Voornaam jongen ja meisje meisje 4. Gewenst aantal dagdelen Gewenst aantal dagdelen opvang per week? dagdelen (een dagdeel is een halve dag) Naam Kinderopvanginstantie GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam 2

3 5. Kinderopvanginstantie Zit uw kind op dit moment al op de kinderopvang/buitenschoolse opvang/gastouderopvang? nee ja, namelijk: Kinderopvang dagdelen (een dagdeel is een halve dag) Buitenschoolse opvang dagen Gastouderopvang uren (per week) 6a. Bepaling van de doelgroep Heeft u een uitkering? nee ja Zo ja, wat voor soort uitkering is dit? Naam klantmanager (bij een uitkering van Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid) Volgt u scholing of een re-integratietraject? nee ja Zo ja, via Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid (bewijs bijvoegen) het UWV (bewijs bijvoegen) Heeft u inkomen (gehad) uit betaalde arbeid in dit kalenderjaar? nee ja Zo ja, hoeveel uren per week? uren per week Werknemer Belastbaar inkomen vorig kalenderjaar 6b. Bepaling van de doelgroep Heeft uw partner, tweede ouder en/of verzorger een uitkering? nee ja Zo ja, wat voor soort uitkering is dit? Naam klantmanager (bij een uitkering van Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid) Volgt uw partner, tweede ouder en/of verzorger scholing of een re-integratietraject? nee ja Zo ja, via Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid (bewijs bijvoegen) het UWV (bewijs bijvoegen) Heeft uw partner, tweede ouder en/of verzorger inkomen (gehad) uit betaalde arbeid in dit kalenderjaar? nee ja Zo ja, hoeveel uren per week? uren per week Werknemer Belastbaar inkomen partner, tweede ouder en/of verzorger vorig kalenderjaar GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam 3

4 7a. Aanduiding beperkingen Zijn er op u beperkingen of problemen van toepassing met betrekking tot de zorg voor uw kind? Zo ja, dan dient u dit hieronder aan te geven. Heeft u klachten van psychische aard? nee ja Zo ja welke? Heeft u klachten van lichamelijke aard? nee ja Zo ja welke? Bent u hiervoor in behandeling? nee ja Zo ja, onder behandeling bij huisarts specialist, namelijk (soort specialist) Is het bekend welke diagnose er is gesteld? nee ja Zo ja, de diagnose is Gebruikt u medicijnen? nee ja Zo ja, naam medicijnen 7b. Aanduidingen beperkingen van uw partner, tweede ouder en/of verzorger Zijn er op uw partner, tweede ouder en/of verzorger beperkingen of problemen van toepassing met betrekking tot de zorg voor uw kind? Zo ja, dan dient u dit hieronder aan te geven. Heeft uw partner, tweede ouder en/of verzorger klachten van psychische aard? nee ja Zo ja welke? Heeft uw partner, tweede ouder en/of verzorger klachten van lichamelijke aard? nee ja Zo ja welke? GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam 4

5 Is uw partner, tweede ouder en/of verzorger hiervoor in behandeling? nee ja Zo ja, onder behandeling bij huisarts specialist, namelijk (soort specialist) Is het bekend welke diagnose er is gesteld? nee ja Zo ja, de diagnose is Gebruikt uw partner, tweede ouder en/of verzorger medicijnen? nee ja Zo ja, naam medicijnen 7c. Aanduiding beperkingen van uw kind(eren) Heeft uw kind klachten van psychische aard? nee ja Zo ja welke? Heeft uw kind klachten van lichamelijke aard? nee ja Zo ja welke? Is uw kind hiervoor in behandeling? nee ja Zo ja, onder behandeling bij huisarts logopedist specialist, namelijk (soort specialist) Is het bekend welke diagnose er is gesteld? nee ja Zo ja, de diagnose is Gebruikt uw kind medicijnen? nee ja Zo ja, naam medicijnen GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam 5

6 Maakt u zich op dit moment veel zorgen om de ontwikkeling en/of gedrag van het kind? nee ja Zo ja welke? Zijn er volgens u opvoedingsproblemen met uw kind? nee ja Zo ja welke? 7d. Andere problemen Heeft u, uw partner, tweede ouder en/of verzorger nog andere problemen (bijvoorbeeld relatieproblemen, financiële problemen, geen vrienden of kennissen, slechte huisvesting etc.)? 8. Hulp bij het invullen Het formulier is ingevuld met behulp van tel. Ik geef toestemming om het besluit ook te verzenden naar degene die mij heeft geholpen bij het invullen van het formulier of een (andere) hulpverlener: Naam en adres van de persoon en naam hulpverleningsinstantie Datum Handtekening aanvragende ouder (niet de hulpverlener) GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam 6

7 9. Toestemming verkrijgen aanvullende gegevens Soms heeft de GGD meer informatie nodig om tot een goed advies te komen. In dat geval heeft de arts of orthopedagoog toestemming van u nodig om contact op te kunnen met uw huisarts, hulpverlener of behandelaar. Bijgevoegd zijn 3 machtigingsformulieren (voor u als aanvragende ouder, voor uw eventuele partner, tweede ouder en/of verzorger en voor uw kind). Door deze machtigen ingevuld en ondertekend met de aanvraag mee te zenden geeft u deze toestemming. Bij deze aanvraag worden meegezonden: machtigingsformulier aanvragende ouder machtigingsformulier partner, tweede ouder en/of verzorger machtigingsformulier kind 10. Verklaring en ondertekening Met het plaatsen van uw handtekening, gaat u er mee akkoord dat de kosten (m.u.v. de wettelijke eigen ouderbijdrage) voor de kinderopvang direct door de GGD aan het betreffende kinderopvanginstantie worden betaald. De kosten voor de wettelijke ouderbijdrage worden door de kinderopvang met u verrekend. Uiteraard is dit alleen het geval wanneer de sociaal medische indicatie is vastgesteld. Ik heb dit formulier gelezen en vervolgens volledig en naar waarheid ingevuld. Ik weet dat ik wijzigingen in mijn woonsituatie, persoonlijke- en financiële omstandigheden, onder overlegging van bewijsstukken, onmiddellijk moet doorgeven aan de GGD, afdeling Medisch Advies en Indicatie. Ik stem er ook mee in dat de door mij verstrekte gegevens, op grond van geldende wetgeving, op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen en dat mijn gegevens worden opgenomen in een gemeentelijke persoonsregistratie. Mij is bekend dat mijn kind wordt aangemeld bij Stadsregionaal Instrument Sluitende Aanpak (SISA) en dat de gegevens gedeeld worden met het Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG). Datum Handtekening aanvragende ouder Datum Handtekening partner, tweede ouder en/of verzorger GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam 7

8 MACHTIGINGSFORMULIER SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Gegevens aanvragende ouder Ter attentie van de medisch adviseur / het beoordelingsteam GGD Rotterdam-Rijnmond Bij deze geef ik, Naam & Voorletters Adres Woonplaats Ouder van Naam kind toestemming aan de onderstaande artsen/specialisten om informatie te verstrekken aan de medisch adviseur / beoordelingsteam van de GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling Medisch Advies en Indicatie. Eveneens geef ik toestemming de beschikbare gegevens te gebruiken bij het opstellen van het advies ten behoeve van de Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang Gegevens huisarts en/of specialist Huisarts Naam huisarts Adres huisarts Telefoonnummer Woonplaats huisarts Specialisten en/of hulpverlener (alleen specialisten vermelden die door uzelf bezocht zijn in het laatste jaar) CIZ/Voorzieningen Gehandicapten Ondertekening Plaats Handtekening aanvragende ouder Datum GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam 8

9 MACHTIGINGSFORMULIER SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Gegevens partner, tweede ouder en/of verzorger Ter attentie van de medisch adviseur / het beoordelingsteam GGD Rotterdam-Rijnmond Bij deze geef ik, Naam & Voorletters Adres Woonplaats Ouder van Naam kind toestemming aan de onderstaande artsen/specialisten om informatie te verstrekken aan de medisch adviseur / beoordelingsteam van de GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling Medisch Advies en Indicatie. Eveneens geef ik toestemming de beschikbare gegevens te gebruiken bij het opstellen van het advies ten behoeve van de Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang Gegevens huisarts en/of specialist Huisarts Naam huisarts Adres huisarts Telefoonnummer Woonplaats huisarts Specialisten en/of hulpverlener (alleen specialisten vermelden die door uzelf bezocht zijn in het laatste jaar) CIZ/Voorzieningen Gehandicapten Ondertekening Plaats Handtekening partner, tweede ouder en/of verzorger Datum GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam 9

10 MACHTIGINGSFORMULIER SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Gegevens kind Ter attentie van de medisch adviseur / het beoordelingsteam GGD Rotterdam-Rijnmond Bij deze geef ik, Ouder van Naam kind Naam & Voorletters Adres Woonplaats toestemming aan de onderstaande artsen/specialisten om informatie te verstrekken over mijn kind aan de medisch adviseur / beoordelingsteam van de GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling Medisch Advies en Indicatie. Eveneens geef ik toestemming de beschikbare gegevens van het cliëntendossier Ouder- en Kindzorg, dan wel de Jeugdgezondheidszorg te gebruiken bij het opstellen van het advies ten behoeve van de Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang. Gegevens huisarts en/of specialist Vestiging Consultatiebureau / Centrum voor Jeugd en Gezin Huisarts Naam huisarts Adres huisarts Telefoonnummer Woonplaats huisarts Specialisten en/of hulpverlener (alleen specialisten vermelden die uw kind heeft bezocht in het laatste jaar) CIZ/Voorzieningen Gehandicapten Ondertekening Plaats Handtekening aanvragende ouder Datum GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling MA&I, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam 10