specialist, specialisme:... (aankruizen wat van toepassing is) het beste telefonisch te bereiken? (dagen/ochtend/avond)

Transcriptie

1 maakt het mogelijk voor kinderen met een handicap om deel te nemen aan de interactie met dolfijnen. Aanmeldingsformulier Verklaring van geen bezwaar Personalia van uw kind Achternaam: Hierbij verklaar ik: Voornaam: Geslacht: jongen/meisje Geboortedatum: In de functie van: Straat: huisarts Leeftijd: specialist, specialisme: Postcode: Adres en telefoonnummer: Woonplaats: Telefoon vaste lijn: Mobiel: het dolfijninteractie programma door: Wanneer Naam kind: bent u het beste telefonisch te bereiken? (dagen/ochtend/avond) Adres: Gezinssamenstelling Postcode: (vader, moeder, broers, zussen, gescheiden, anders): Woonplaats: School/dagbesteding (naam/soort): Diagnose: Medische informatie Getekend te: Diagnose en relevante medische voorgeschiedenis (opnames, Op: operaties.../.../... en onderzoeken): Handtekening:

2 Heeft er recent (maximaal 2 jaar oud) psychologisch onderzoek, logopedisch/fysiotherapeutisch onderzoek plaatsgevonden? (wilt u hiervan kopieën bijvoegen) Huidige staat van gezondheid: Lengte: Gewicht: Hoe omschrijft u de huidige gezondheid van uw zoon/dochter? Verklaring van geen bezwaar Gebruikt uw zoon/dochter medicatie (naam, dosering, sinds wanneer, effect en eventuele bijwerkingen): Hierbij verklaar ik: In de functie van: huisarts specialist, specialisme: Is er sprake van spasmen? Ja / Nee Adres en telefoonnummer: Is er sprake van epilepsie: Ja / Nee Indien ja, hoelang is uw kind aanvalsvrij: Welke behandelingen/therapieën volgt uw kind momenteel (logopedie, fysiotherapie, e.d.): het dolfijninteractie programma door: Naam kind: Adres: Motorische Postcode: vaardigheden Kan Woonplaats: uw kind zelfstandig zitten? Ja / Nee Kan uw kind zelfstandig staan? Ja / Nee Diagnose: Kan uw kind zelfstandig lopen? Ja / Nee Indien nee, Gebruikt uw kind hulpmiddelen bij het lopen Ja / Nee (spalken, orthopedische schoenen) Getekend te: Zintuiglijke waarneming Op:.../.../... Kan uw kind goed zien? Ja / Nee Draagt Handtekening: uw kind een bril Ja / Nee Kan uw kind horen? Ja / Nee Draagt uw kind een gehoorapparaat Ja / Nee

3 Gedrag Is er sprake van opvallend (extreem) gedrag? Ja / Nee Indien ja, hoe uit het gedrag zich (bij voorbeeld: slaan, wegrennen, roepen, huilen, zeer veel lachen, afsluiten, impulsief of anders): Taalontwikkeling Spreekt uw kind Ja / Nee Hoe communiceert u met uw kind Verbaal / Non-verbaal Anders: Verklaring van geen bezwaar Hoe communiceert uw kind met u Verbaal/ Non-verbaal Anders: Hierbij verklaar ik: Opmerkingen: In de functie van: huisarts specialist, specialisme: Adres en telefoonnummer: Aanvullende gegevens Vindt Uw kind het prettig om in (zee)water te zijn? Ja / Nee het dolfijninteractie programma door: Hoe denkt u dat uw kind zal reageren op de therapeut zonder dat u als vader en/of moeder in de buurt bent? Naam kind: Adres: Heeft u vragen of opmerkingen die van belang zijn voor de vraag of interactie met dolfijnen Postcode: geschikte begeleiding is voor uw kind? Woonplaats: Wat Diagnose: zijn uw verwachtingen ten aanzien van het effect van interactie met dolfijnen voor uw kind? Wat hoopt u dat u/uw kind zal bereiken? Bent u op de hoogte van de eigen financiële bijdrage die wordt gevraagd aan ouders/verzorgers? Getekend te: Ja / Nee Op welke Op: termijn.../.../... kunt u het bedrag bekostigen? Direct/ 3-6 maanden/ 6-12 maanden, anders Handtekening: Opmerkingen:

4 Ondergetekende verklaart door ondertekening van dit formulier dat hij/ zij het formulier volledig heeft ingevuld, bevoegd is tot vertegenwoordiging van het kind en het verzoek doet tot het volgen van dolfijn ondersteunde therapie bij voor het betreffende kind. Naam : Datum : Handtekening :

5 Verklaring van geen bezwaar Hierbij verklaar ik: In de functie van: huisarts specialist, specialisme: Adres en telefoonnummer: het dolfijninteractie programma door: Naam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Diagnose: Getekend te: Op:.../.../... Handtekening:

6 Verklaring tot vrijwaring van aansprakelijkheid Ondergetekenden, de heer...en mevrouw... ouders van...verklaren hierbij dat hun kind... vrijwillig en op eigen risico deelneemt aan het door ontwikkelde interactieve programma met dolfijnen in het Dolfinarium te Harderwijk, danwel het Seaquarium te Curaçao, en vrijwaren derhalve, alle medewerkers van, het Dolfinarium Harderwijk alsmede alle aan haar gelieerde bedrijven en al haar medewerkers en het Seaquarium Curaçao/Dolphin Academy, alsmede al aan haar gelieerde medewerkers, van alle aansprakelijkheid voor enige schade, in welke vorm dan ook, verliezen of uitgaven voortkomend uit persoonlijke ongevallen en/of schade aan eigendommen, nu of in de toekomst, te verwachten of niet te verwachten, evident of nog niet waarneembaar, voortkomend uit de deelname aan het door verzorgde interactieve programma met dolfijnen. Aldus getekend te... op De heer... Mevrouw...