Aanmeldingsformulier de Zevensprong

Transcriptie

1 Aanmeldingsformulier de Zevensprong Hierbij meld ik mijn zoon/dochter/... aan als leerling van de Zevensprong, school voor SO en VSO aan ZML. Tevens geef ik hierbij toestemming tot het doen van onderzoek en tot het verzamelen van de benodigde gegevens. Datum: Handtekening ouder(s)/verzorger(s): De gegevens die u hieronder invult zullen vertrouwelijk behandeld worden. Leerlinggegevens Persoonsgegevens leerling Roepnaam: Tussenvoegsel: Achternaam: Voornamen: Adres: Woonplaats: Woongemeente: Telefoonnummer 1: Telefoonnummer 2: Mobiel telefoonnummer: adres: Levensovertuiging: Geslacht: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland: 1/6

2 Onderwijsgegevens 1 Onderwijs sinds: Sofinummer/ Burgerservicenummer (BSN): Onderwijsgegevens 2 Afkomstig van (op inschrijfdatum) School of instelling: Onderwijssoort: Nationaliteit (paspoort): Datum in Nederland: Kopie paspoort ouders ingeleverd*?: Kopie id-bewijs/paspoort leerling ingeleverd*?: *alleen van toepassing bij niet-westerse herkomst Gegevens ouder(s)/verzorger(s) Ouder/verzorger 1 (is de verantwoordelijke, aansprakelijke ouder/verzorger) Relatie tot leerling: vader/ moeder/ oom/ tante/ broer/ zus/ anders: Voorletter(s): Tussenvoegsel Achternaam: Straat: Woonplaats: Woongemeente: Land: Telefoonnummer 1: Telefoonnummer 2: Mobiel telefoonnummer: adres: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland: Huidige nationaliteit (paspoort): Oorspronkelijke nationaliteit*: 2/6

3 Vluchtelingenstatus*: Beroep: Levensovertuiging: Burgerlijke staat: Eén ouder gezin: ja/ nee Banknummer: Gironummer: Ouder/verzorger 2 (medeverantwoordelijk, -aansprakelijk? ja/ nee) Relatie tot leerling: vader/ moeder/ oom/ tante/ broer/ zus/ anders: Voorletter(s): Tussenvoegsel: Achternaam: Straat: Woonplaats: Woongemeente: Land: Telefoonnummer 1: Telefoonnummer 2: Mobiel telefoonnummer: adres: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland: Huidige nationaliteit (paspoort): Oorspronkelijke nationaliteit*: Vluchtelingenstatus*: Beroep: Levensovertuiging: Burgerlijke staat: Eén ouder gezin: ja/ nee Banknummer: Gironummer: *alleen van toepassing bij niet-westerse herkomst Voogd (invullen indien van toepassing) Naam voogd: Naam voogdij-instelling: 3/6

4 Aansprakelijkheid WA-verzekering (naam): Relatie-nummer/polis-nummer/pas-nummer: Medische gegevens Naam huisarts: Zorgverzekering (naam): Relatie-nummer/polis-nummer/pas-nummer: Medicijngebruik op school: ja/nee Diagnose (waarvoor medicijnen?): Medicijn (naam/merk): Voorgeschreven door (naam): Dosering (aantal/hoeveelheid): Gebruik (hoe toegediend): Tijdstip: Aanvullende gegevens Krijgt/kreeg uw kind fysiotherapie? ja/nee Naam fysiotherapeut: 4/6

5 Krijgt/kreeg uw kind logopedie? ja/nee Naam logopedist: Bent u cliënt van MEE (maatschappelijke dienst) ja/nee Naam maatschappelijk werker: Is er onlangs een psychologisch onderzoek gedaan door een andere instelling dan die waar uw kind nu verblijft? ja/nee Naam instelling: Zijn er bezwaren tegen schoolzwemmen? Heeft uw kind een zwemdiploma? ja/nee ja/nee Toestemming weergave leerling op website Bij deze verklaar ik/verklaren wij tevens er geen bezwaar tegen te hebben als (naam kind:) herkenbaar wordt afgebeeld (d.m.v. foto of video) op de website. Ruimte voor eventuele opmerkingen: 5/6

6 Ruimte voor opmerkingen Hieronder kunt u zelf, indien gewenst, nog kort opschrijven wat voor uw zoon of dochter op school van belang kan zijn: Wilt u dit formulier zo volledig mogelijk invullen en, samen met twee pasfoto s, opsturen naar de Commissie van begeleiding van de Zevensprong? A.A.M. Tromp, directeur, en voorzitter van de Commissie van begeleiding tel: [email protected] Verzoek: als er zich in de toekomst wijzigingen voordoen in de gegevens die u hierboven hebt ingevuld, wilt u die dan ook doorgeven aan de school? 6/6