Inschrijfpakket. Leerlinggegevens. Voornaam Roepnaam Voornamen Achternaam Woonvorm (thuis of elders) Woonadres. Gemeente Land. adres leerling

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Inschrijfpakket. Leerlinggegevens. Voornaam Roepnaam Voornamen Achternaam Woonvorm (thuis of elders) Woonadres. Gemeente Land. e-mailadres leerling"

Simona Coppens
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Inschrijfpakket A Leerlinggegevens Voornaam Roepnaam Voornamen Achternaam Woonvorm (thuis of elders) Woonadres Postcode Woonplaats Gemeente Land Tel.nr. Mobiel adres leerling Geslacht Nationaliteit Geboortedatum Geboorteplaats Land Geboorteland Godsdienst Burgerservicenummer Vluchtelingenstatus opmerking Ruimte voor opmerkingen hieronder of op achterzijde 1

Mobiel e-mailadres leerling Geslacht Nationaliteit Geboortedatum Geboorteplaats Land

2 B Gegevens ouder / verzorger (voor elke ouder / verzorger / groep / voogd >>> 1 blad invullen) Relatie tot de leerling Voornaam Roepnaam Voorletters Achternaam Woonadres Postcode Woonplaats Gemeente Land Tel.nr. Mobiel adres ouder / verzorger Geslacht Nationaliteit Geboortedatum Geboorteplaats Land Geboorteland Godsdienst Burgerlijke staat Hoogst genoten opleiding Omschrijving beroep Vluchtelingenstatus opmerking Biologische moeder Biologische vader Pleeg- / adoptie moeder Pleeg- / adoptie vader Voogd Anders, namelijk >>> Ruimte voor opmerkingen hieronder of op achterzijde 2

Mobiel e-mailadres ouder / verzorger Geslacht Nationaliteit Geboortedatum Geboorteplaats Land Geboorteland Godsdienst Burgerlijke staat Hoogst

3 C Gezinssituatie De leerling woont Gezinssamenstelling Moeder Geboorte jaar Opmerking Woonachtig thuis Groep elders Vader Thuistaal / Thuistalen Opmerkingen / bijzonderheden 3

4 D Medische informatie Huisarts Naam Postcode / plaats Tel. Nr. Eventuele specialist In behandeling voor Naam Postcode / plaats Tel. Nr. Eventuele specialist In behandeling voor Naam Postcode / plaats Tel. Nr. Medicijngebruik JA of NEEN Indien JA >>>> Vul formulier -E- Medicijnverstrekking in Overgevoeligheid / allergieën JA of NEEN Indien JA >>>> Vul formulier -F- Overgevoeligheid / allergieën in Medische bijzonderheden waarvan de school op de hoogte moet zijn Gelieve deze op apart blad toe te voegen Verzekeringszaken Naam maatschappij Klantnummer 4

Medicijngebruik JA of NEEN Indien JA >>>> Vul formulier -E- Medicijnverstrekking in Overgevoeligheid / allergieën JA of NEEN Indien JA

5 E Toestemmingsverklaring Medicijnverstrekking (alleen invullen indien nodig) Voor het toedienen van de hieronder omschreven medicatie aan: Naam leerling Geboortedatum Postcode Woonplaats Telefoonnummer ouder(s)/verzorger(s) Naam huisarts Telefoonnummer huisarts Naam specialist Telefoonnummer specialist De medicatie is nodig voor de volgende diagnose: Naam medicatie: Dosering en tijdstip van toediening: Naam medicatie Tijdstip Aantal tabletten Aantal mg per tablet Waar wordt het gegeven uur mg Thuis/school 1 uur mg Thuis/school uur mg Thuis/school Naam medicatie Tijdstip Aantal tabletten Aantal mg per tablet Waar wordt het gegeven uur mg Thuis/school 1 uur mg Thuis/school uur mg Thuis/school 1 Doorhalen wat niet van toepassing is 5

medicatie: Dosering en tijdstip van toediening: Naam medicatie Tijdstip Aantal tabletten Aantal mg per tablet Waar wordt het gegeven uur mg Thuis/school 1 uur mg Thuis/school uur mg

6 Wijze van toediening: Wijze van bewaren (bijvoorbeeld kamertemperatuur, koelkast): Indien van toepassing, de medicatie mag alleen in de volgende situatie worden toegediend: Ondergetekende(n), ouder(s)/verzorger(s) van bovengenoemde leerling, geeft hiermee aan personeelsleden van school, die daarvoor een medicijninstructie hebben gehad, toestemming voor het toedienen van de bovengenoemde medicatie: Naam ouder/verzorger 1 Datum Handtekening Naam ouder/verzorger 2 Datum Handtekening Indien niet beide ouders tekenen: Ouder 1/voogd(es) verklaart mede te tekenen namens ouder 2/voogd(es) die tevens het ouderlijk gezag over de leerling heeft. Handtekening Of Ouder 1/voogd(es) verklaart alléén het ouderlijk gezag te hebben over de leerling. Handtekening 6

toedienen van de bovengenoemde medicatie: Naam ouder/verzorger 1 Datum Handtekening Naam ouder/verzorger 2 Datum Handtekening Indien niet beide ouders tekenen: Ouder 1/voogd(es) verklaart

7 Medicijninstructie Er is instructie gegeven over het toedienen van de medicatie: Datum Door (naam) Functie Van (instelling) Aan Functie Van (instelling) Aan Functie Van (instelling) 7

8 F Leerling is overgevoelig / allergisch voor (alleen invullen indien nodig) Gelieve hieronder aan te geven waarvoor Uw zoon / dochter / pupil overgevoelig of allergisch is. (denk hierbij aan medicijnen / voedingsmiddelen / planten / producten of stoffen etc.). Geef daarbij ook eventuele lichamelijke reacties of uitingen van overgevoeligheid/allergie aan en de eventuele acties tot vermindering / behandeling. Overgevoelig / allergisch voor Lichamelijke reacties / uitingen Acties / behandeling Overgevoelig / allergisch voor Lichamelijke reacties / uitingen Acties / behandeling Overgevoelig / allergisch voor Lichamelijke reacties / uitingen Acties / behandeling Overgevoelig / allergisch voor Lichamelijke reacties / uitingen Acties / behandeling 8

Geef daarbij ook eventuele lichamelijke reacties of uitingen van overgevoeligheid/allergie aan en de eventuele acties tot vermindering / behandeling.

9 G Hulpverlening Hulpverlening aan Instelling Postcode/plaats Tel. Nr. Contactpersoon Functie Hulpverlening aan Instelling Postcode/plaats Tel. Nr. Contactpersoon Functie Hulpverlening aan Instelling Postcode/plaats Tel. Nr. Contactpersoon Functie Hulpverlening aan Instelling Postcode/plaats Tel. Nr. Contactpersoon Functie 9

10 H Overige In bezit zwemdiploma Ja (vermelden welke >>>>>>) In bezit zwemdiploma Neen, en kan niet zwemmen In bezit zwemdiploma Neen, maar kan wel zwemmen WA verzekering Ja Neen Polis- of klantnummer Opmerkingen / bijzonderheden 10

bezit zwemdiploma Neen, maar kan wel zwemmen WA

11 I In te vullen door school Instroom binnen VSO- Don Bosco Schooljaar Datum 1 e les Klas Niveau Mentor Opmerking Onderwijsverleden Schooljaar Groep/klas Naam school Plaats Contact persoon Intake Aanwezig Functie 1 e intake met CvB 2 e intake met locatiedirecteur Opmerking Opdracht tot Ja Datum Akkoord door Inschrijving uitschrijving Als Ingeleverd (opgenomen in leerling dossier en SDB) Ja Datum Kopie ID / Paspoort leerling Kopie ID / Paspoort ouders Toestemmingsverklaring 2 recente pasfoto s 11

intake met locatiedirecteur Opmerking Opdracht tot Ja Datum Akkoord door Inschrijving uitschrijving Als Ingeleverd

12 J Ondertekening De school kan en mag pas tot daadwerkelijke inschrijving overgaan als aan onderstaande voorwaarden is voldaan: 01. Ondertekening door ouder(s)/verzorger(s) van dit volledig ingevulde inschrijfformulier. 02. Als de volgende stukken in het bezit zijn van de school:, a). Kopie paspoort of ID-kaart (voor- en achterzijde) leerling b). Kopie paspoort of ID-kaart (voor- en achterzijde) ouder(s)/verzorger(s) c). 2 recente pasfoto s van de leerling Indien niet aan bovenstaande voorwaarden is voldaan, kan en zal er geen inschrijving plaatsvinden en zij kan Uw zoon/dochter/pupil geen onderwijs volgen binnen onze school. In dat geval zijn wij wettelijk verplicht om melding te maken van ongeoorloofd schoolverzuim bij de afdeling Leerplicht/VSV van de gemeente waarin Uw zoon/dochter/pupil woonachtig is. Door ondertekening van dit formulier, Gaat U akkoord met: 01. De inschrijving van Uw zoondochter/pupil als leerling van onze school. 02. Met alle door de school gestelde (school)regels en afspraken. 03. Alle maatregelen, welke door de school, genomen worden in het belang van het didactische en onderwijsproces en in het kader van de veiligheid. Stemt U in met: Het komen tot en bevorderen van een goede samenwerking tussen U en de school in het belang de pedagogische- en didactische ontwikkeling van Uw zoon/dochter/pupil. Geeft U toestemming aan de school: Om alle benodigde onderzoeks- en/of schoolgegevens en resultaten van Uw zoon/dochter/pupil te mogen inzien / opvragen / uitwisselen, bij/met hulpverlening en onderwijsinstellingen welke door Uw zoon/dochter/pupil bezocht werden / worden of gaan worden Moeder of Pleegmoeder Vader of Pleegvader Voogd Datum Naam Handtekening Leerling Namens school locatiedrecteur R.P.E.M. Thimister Indien niet beide ouders tekenen Ouder 1/voogd(es) verklaar mede te tekenen namens ouder 2/voogd(es) die tevens het ouderlijk gezag over de leerling heeft. Handtekening Indien niet beide ouders tekenen Ouder 1/voogd(es) verklaart alléén het ouderlijk gezag te hebben over de leerling. Handtekening 12

Kopie paspoort of ID-kaart (voor- en achterzijde) leerling b). Kopie paspoort of ID-kaart (voor- en achterzijde) ouder(s)/verzorger(s) c).

13 K Betalingen Gelieve dit formulier in te leveren op school bij: locatie directeur R. Thimister Maastricht, Geachte ouder(s) / verzorger(s), Middels deze brief verzoeken wij U om ons aan te geven hoe en wanneer U onderstaande bedragen wenst te betalen. Boekenborg Deze éénmalige borg van 175,- dient voldaan te worden voor alle leerlingen binnen VSO- Don Bosco die de VMBO-stroom (klas 1 t/m 4) volgen. (dus NIET voor leerlingen VOORdeel) Bij het verlaten van de school ontvangt U, nadat het boekenpakket volledig en onbeschadigd is ingeleverd, deze borg retour. Schoolgeld , Ook voor dit schooljaar is dit bedrag, voor ALLE leerlingen, weer vastgesteld op 100,- per persoon. Het bedrag is bestemd voor: - Activiteiten en introductieweek - Excursies - Kopieerkosten - Kosten voor externe lessen (bv. In zwembad / fitness centrum / Kumulus etc.) - Kosten voor praktijklessen (koken/verzorging muziek / Handvaardigheid, tekenen, techniek). Mocht Uw zoon / dochter / pupil de school eerder verlaten dan juli 2015, dan ontvangt U een deel van het door U betaalde schoolgeld retour. Betaling, Zoals bekend zijn er twee mogelijkheden om bovenstaande bedragen te betalen, 13

Boekenborg Deze éénmalige borg van 175,- dient voldaan te worden voor alle leerlingen binnen VSO- Don Bosco die de VMBO-stroom (klas 1 t/m 4) volgen.

14 01). Contant zowel volledig als in termijnbetaling is mogelijk via de locatie directeur. 02). Per bank Naam bank: ING-bank Rekeningnummer: Ten name van: Mosalira, Stichting voor leren / VSO- Don Bosco Onder vermelding van: naam leerling + schoolgeld en/of naam leerling + boekenborg ook bij betaling per bank is termijn betaling mogelijk. Wij verzoeken U om onderstaand overzicht in te vullen en na ondertekening aan ons te retourneren. Naam leerling Betaling boekenborg Bedrag 175,- ( * = omcirkel Uw keuze) Reeds voldaan JA* NEEN * Ik betaal In 1 keer In termijnen Okt Nov Dec Jan Febr Mrt Apr Mei Juni Juli Contant * Per bank * Termijnbetaling (kruis keuze aan) 0 10 maanden van elk 17, maanden van elk 35,- 0 anders Betaling schoolgeld Bedrag 100,- ( * = omcirkel Uw keuze) Reeds voldaan JA* NEEN * Ik betaal In 1 keer In termijnen Okt Nov Dec Jan Febr Mrt Apr Mei Juni Juli Contant * Per bank * Termijnbetaling (kruis keuze aan) 0 10 maanden van elk 10, maanden van elk 20, maanden van elk 25, maanden van elk 50,- Handtekening ouder(s) / verzorger(s) 14

mogelijk. Wij verzoeken U om onderstaand overzicht in te vullen en na ondertekening aan ons te retourneren.

15 15

Vergelijkbare documenten

Aanmeldingsformulier de Zevensprong

Aanmeldingsformulier de Zevensprong Hierbij meld ik mijn zoon/dochter/... aan als leerling van de Zevensprong, school voor SO en VSO aan ZML. Tevens geef ik hierbij toestemming tot het doen van onderzoek