BIJLAGEN DIE BIJ DEZE AANVRAAG ZIJN GEVOEGD: Bijlage 1: Bijlage 2:

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER TLV VOOR OVERGANG VAN SO NAAR VSO VOORBLAD Naam van de leerling Naam aanvragende school TLV Cluster 3 VSO TLV Cluster 4 VSO Anders: DOCUMENTEN: Document 1: Document 2: Document 3: Administratieve gegevens Onderbouwing en advies Commissie voor Begeleiding Toestemming betrokkenen BIJLAGEN DIE BIJ DEZE AANVRAAG ZIJN GEVOEGD: Bijlage 1: Bijlage 2: Bijlage 3: Ontwikkelingsperspectief en CITO/LOVS (verplichte bijlage) Onderzoek intelligentie (bij IQ > 50 mag deze niet ouder zijn dan 2 jaar) of onderbouwing van het huidige intelligentieniveau door een gedragsdeskundige Bij bekostigingscategorie midden of hoog, is een toelichting verplicht Andere bijlagen, indien aanwezig (bijvoorbeeld: psychodiagnostisch onderzoek, psychologisch onderzoek, gespreksverslag ouders, verslaglegging externe hulpverlening): In te vullen door Commissie van Toewijzing! Datum ontvangst Beschikkingsnummer TLV AANVRAAG TLV OVERGANG VAN SO NAAR VSO SWV VO PAGINA 1 van 8

2 DOCUMENT 1 ADMINISTRATIEVE GEGEVENS GEGEVENS AANVRAGENDE SCHOOL BRIN Naam school Locatie Postcode en woonplaats Naam schoolbestuur GEGEVENS CONTACTPERSOON AANVRAGENDE SCHOOL VOOR SPECIAAL ONDERWIJS Naam contactpersoon Telefoonnummer vast Telefoonnummer mobiel adres Werkdagen PERSOONSGEGEVENS LEERLING Achternaam Voornaam/voornamen Roepnaam Postcode en woonplaats Geslacht Vrouw Man Burgerservicenummer Geboortedatum Geboorteplaats Niveau VSO PRO VMBO BB KB Leerjaar GL TL HAVO VWO INDIEN DE LEERLING AFKOMSTIG IS UIT HET BUITENLAND Geboorteland Nationaliteit Welke taal wordt thuis gesproken Hoe lang woonachtig in Nederland GEZINSGEGEVENS Samenstelling gezin Eventuele bijzonderheden bij zwangerschap, geboorte en ontwikkeling van de leerling AANVRAAG TLV OVERGANG VAN SO NAAR VSO SWV VO PAGINA 2 van 8

3 Bijzonderheden in gezin Betrokken externe hulpverlening GEGEVENS WETTELIJKE VERTEGENWOORDIGERS Naam ouder 1 Dhr. Mevr. Postcode + woonplaats Telefoonnummer vast Is het nummer geheim Ja Nee Telefoonnummer mobiel adres Ouderlijk gezag Ja Nee Relatie tot de leerling Geboortedatum Geboorteplaats en land Nationaliteit Burgerlijke staat Beroep GEGEVENS WETTELIJKE VERTEGENWOORDIGERS Naam ouder 2 Dhr. Mevr. Postcode + woonplaats Telefoonnummer vast Is het nummer geheim Ja Nee Telefoonnummer mobiel adres Ouderlijk gezag Ja Nee Relatie tot de leerling Geboortedatum Geboorteplaats en land Nationaliteit Burgerlijke staat Beroep AANVRAAG TLV OVERGANG VAN SO NAAR VSO SWV VO PAGINA 3 van 8

4 GEGEVENS VOOGD GEZINSVOOGD (INDIEN VAN TOEPASSING) Naam Dhr. Mevr. Naam instantie Postcode en woonplaats Telefoonnummer vast Telefoonnummer mobiel adres Ouderlijk gezag Ja Nee AANVRAAG TLV OVERGANG VAN SO NAAR VSO SWV VO PAGINA 4 van 8

5 DOCUMENT 2 ONDERBOUWING EN ADVIES CvB A. Geef een beschrijving van de integrale problematiek: Het gaat hier om een combinatie van stoornisaspecten, onderwijsbeperkingen en functioneren thuis en in de integraliteit. Indien van toepassing, beschrijven welke externe hulpverlening betrokken is. Indien er sprake is van een diagnose: onderzoeker/ instantie, datum onderzoek en diagnose vermelden Schoolloopbaan: B. Omschrijving van de ondersteuning die is geboden in het SO Welke extra middelen/begeleiding zijn ingezet in het SO. Wat zijn de effecten daarvan? Is het regulier onderwijs in de toekomst aan de orde? Mogelijk, indien : AANVRAAG TLV OVERGANG VAN SO NAAR VSO SWV VO PAGINA 5 van 8

6 C. Geef accenten aan met betrekking tot de toekomstige begeleiding/ondersteuning in het VSO D. Advies van de Commissie van Begeleiding van de aanvragende school (SO) Kort en bondige onderbouwing Ondertekening door twee deskundigen: De deskundigen zijn een orthopedagoog of een psycholoog en afhankelijk van de leerling over wiens toelaatbaarheid wordt geadviseerd, ten minste een tweede deskundige, te weten een kindof jeugdpsycholoog, een pedagoog, een kinderpsychiater, een maatschappelijk werker of een arts Naam 1 e deskundige Functie Datum Handtekening Naam 2 e deskundige Functie Datum Handtekening AANVRAAG TLV OVERGANG VAN SO NAAR VSO SWV VO PAGINA 6 van 8

7 Ondertekening door directeur van de aanvragende school: Naam Datum Handtekening AANVRAAG TLV OVERGANG VAN SO NAAR VSO SWV VO PAGINA 7 van 8

8 DOCUMENT 3 TOESTEMMING BETROKKENEN Hierbij geeft u toestemming voor het bespreken van uw kind in de vergadering van de Commissie van Toewijzing van het SWV VO. Ondergetekende is op de hoogte van de aanvraag en gaat akkoord met: - Het registreren en bewaren van de gegevens bij het SWV VO; - De terugkoppeling van de uitslag aan de school en de wettelijke vertegenwoordiger van uw kind. Tevens geeft ondergetekende een machtiging af voor het SWV VO om: - De onderzoeksgegevens te verzamelen die noodzakelijk zijn voor het compleet maken van het dossier; - Een advies af te geven aan de school van aanmelding. Beide ouders/wettelijke vertegenwoordigers dienen te ondertekenen! NAAM HANDTEKENING Naam ouder 1/wettelijke vertegenwoordiger Naam ouder 2/wettelijke vertegenwoordiger Naam voogd (indien van toepassing) Naam leerling: (Vanaf 16 jaar is het verplicht te ondertekenen) De CvT is bevoegd, conform artikel 17a lid m van de Wet op het Voortgezet Onderwijs, ook zonder toestemming van ouders gegevens van hun kind op te vragen. Ouders/wettelijke vertegenwoordigers tekenen derhalve voor gezien in plaats van instemming en kunnen hun zienswijze bij deze aanvraag voegen AANVRAAG TLV OVERGANG VAN SO NAAR VSO SWV VO PAGINA 8 van 8