Permanente commissie Leerlingenzorg Samenwerkingsverband Etten-Leur/Zundert Postbus AH ETTEN-LEUR telefoon fax

Transcriptie

1 Permanente commissie Leerlingenzorg Samenwerkingsverband Etten-Leur/Zundert Postbus AH ETTEN-LEUR telefoon fax Aanmeldingsformulier ouders Verzoek om een beschikking Voor de hieronder vermelde leerling wordt door ondergetekende(n) aan de PCL een verzoek gedaan tot een beschikking met betrekking tot de toelaatbaarheid tot een speciale school voor basisonderwijs in samenwerkingsverband Etten-Leur/ Zundert Algemene gegevens. Achternaam van uw kind Roepnaam Adres Postcode Voorna(a)m(en) Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit Woonplaats Naam ouders/verzorgers Naam school Postadres Postcode en Plaats Directeur Leerkracht Telefoon Telefoon Groep Groepsverloop Door middel van ondertekening van deze aanmelding verleent u de PCL toestemming om indien gewenst nadere informatie op te vragen bij door haar relevant geachte instanties/personen. Een afschrift van de beschikking zal worden gezonden aan de huidige school van uw kind. Gezin. Gezinssamenstelling Namen en geboortedata Omgangstaal thuis Aantal scholen dat uw kind heeft bezocht scholen in.jaren Aanmeldingsformulier ouders dec.12 Pagina 1 van 5

2 Beschrijving van de problemen. Vraag 1. Geef hieronder aan wat de problemen van uw kind zijn. Vraag 2. Sinds wanneer spelen de problemen?.. Vraag 3. Heeft de basisschool sinds die tijd met u gesproken over de problemen van uw kind? Zo ja, op welke wijze hebben de gesprekken plaatsgevonden en wat is u daarin verteld? Vraag 4. Wat is uw idee over de oorzaak van de problemen? Vraag 5. Hoe reageert het kind op deze problemen? Aanmeldingsformulier ouders dec.12 Pagina 2 van 5

3 Vraag 6. Wat heeft de school tot nu toe gedaan om uw kind te helpen?. Vraag 7. Bent u het met de school eens over de wijze waarop de problemen van uw kind aangepakt worden?.. Vraag 8. Heeft u zelf hulp voor uw kind gezocht buiten de school? Zo ja, welke hulp en bij wie? Vraag 9. Bent u het met de school eens dat uw kind niet verder geholpen kan worden op de huidige school? Gedrag van uw kind. Vraag 10. Wat vindt u de meest opvallende eigenschappen/ gedragskenmerken van uw kind? Aanmeldingsformulier ouders dec.12 Pagina 3 van 5

4 Vraag 11. Ervaart u problemen bij het opvoeden van uw kind? Zo ja, welke? Vraag 12. Hebben er bijzondere gebeurtenissen plaatsgevonden of vinden er nog bijzondere gebeurtenissen plaats die van invloed zijn op het probleem van Uw kind Vraag 13. Is er een periode geweest dat u (b.v. door ziekte) minder aandacht aan uw kind kon geven? (gaarne toelichting).. Vraag 14. Zijn er gezins-/familieleden die leerproblemen en/of leermoeilijkheden hebben (gehad)? Zo ja wie, hoe en wat? Aanmeldingsformulier ouders dec.12 Pagina 4 van 5

5 Voor gescheiden ouders. Wanneer heeft de scheiding plaats gevonden? Is er een bezoekregeling? Wordt het ouderschap met een andere partner gedeeld? Bij onder toezichtstelling: Wie is gezinsvoogd? Bij wie woont het kind? Wie draagt het ouderlijk gezag? Heeft uw kind (nog) last ( problemen) van (met) de scheiding? Van welke instantie? Deskundigenrapporten Wilt u hieronder aangeven van welke personen of instanties u als bijlage rapportages wilt aanreiken die van belang kunnen zijn bij het beoordelen van uw aanvraag voor een beschikking speciaal basisonderwijs? Indien mogelijk adres of telefoonnummer vermelden. U geeft wel / geen* toestemming, indien door de een positieve beschikking wordt afgegeven, het dossier direct door te sturen naar de speciale school voor basisonderwijs Het Kompas. Het aanmeldingsformulier dient door beide ouders of wettelijk vertegenwoordigers getekend te worden. Heeft u dit formulier zelf ingevuld ja/nee*. Indien nee, wie heeft u hierbij geholpen. Plaats: Datum:. Handtekening van ouder(s) of wettelijke vertegenwoordiger:.. * doorhalen wat niet van toepassing is. Aanmeldingsformulier ouders dec.12 Pagina 5 van 5