wsns PC Federatief SWV Primair Onderwijs Zoetermeer e/o (34-02) Binnengekomen d.d.

Transcriptie

1 wsns PC Federatief SWV Primair nderwijs Zoetermeer e/o (34-02) Binnengekomen d.d. 1

2 Geachte ouder(s) of wettige vertegenwoordigers, U heeft van de school de folder van ons samenwerkingsverband ontvangen. Hierin staat de werkwijze van de Permanente Commissie Leerlingenzorg beschreven. Als u akkoord gaat met de aanmelding van uw kind bij de PCL en met de verdere procedure, vragen wij u deze vragenlijst en het toestemmingsformulier volledig in te vullen. Deze vragenlijst is strikt vertrouwelijk en wordt, indien nodig, alleen met u doorgesproken. Voor de procedure is het belangrijk dat de lijst nauwkeurig wordt ingevuld. Indien meer ruimte voor beantwoording van de vragen nodig is, kunnen aanvullingen op een apart vel bijgevoegd worden. Vragen die niet beantwoord kunnen worden, kunt u van een vraagteken voorzien. Vragen die niet van toepassing zijn, kunt u doorstrepen. Wilt u deze vragenlijst met toestemmingsformulier na invulling op school afgeven (u kunt dit desgewenst in een gesloten enveloppe doen!). De school zorgt er dan voor dat alle informatie betreffende de aanmelding bij de PCL terecht komt. Uw informatie kan worden gebruikt bij het onderwijskundig rapport. Indien u niet wilt dat bepaalde informatie verdere bekend wordt, of wordt opgenomen in het verslag, dan vragen wij u dat duidelijk in de vragenlijst aan te geven. Met vriendelijke groet, namens de overige leden van de PCL, J.M. de Niet Voorzitter 2

3 In te vullen door de ouders/verzorgers van het aangemelde kind!"#$$ %&'( % Achternaam :... Voornamen :... Roepnaam :... Geboortedatum: Geboorteplaats :... Geslacht: meisje jongen Nationaliteit :... Voertaal:... Postcode / Adres :... / Telefoonnummer ( thuis / werk ) :.../ Woont bij : vader en moeder moeder vader verzorgers anders:... Huidige school :... Groep :... Adres: Tel.nr. :.. :. Naam huisarts :...Tel.nr Adres huisarts :... Is/was Uw kind onder controle/behandeling van : huisarts specialist(en) revalidatiecentrum fysiotherapeut logopedist GGD Jeugdgezondheidszorg andere,... nl.: nu vroeger nee Wilt U hieronder - indien van toepassing -, de naam en het adres van de hierboven genoemde instanties vermelden en zo mogelijk de naam van de hulpverlener/onderzoeker: Instantie:.....Instantie:.... Contactpersoon:.Contactpersoon:..... Tel.nr.:...Tel.nr.:.!"#$$ %) %#(!) (! Is het kind eerder onderzocht door of zijn er kontakten met andere instanties (geweest)? nderwijsbegeleidingsdienst Speciaal nderwijs Sociaal Pedagogische Dienst Maatschappelijk werk RIAGG ziekenhuispsychologen andere,... nl.: nu vroeger nee Wilt U hieronder - indien van toepassing -, de naam en het adres van de hierboven genoemde instanties vermelden en zo mogelijk de naam van de hulpverlener/onderzoeker: Instantie:.....Instantie:.... Contactpersoon:.Contactpersoon:..... Tel.nr.:...Tel.nr.:. 3

4 !"#$$ %&*( + ))#( &'( %+,, ouder / verzorger 1 ouder / verzorger 2 Naam/ Voorletters : Geboortedatum : Nationaliteit : Voertaal : Hoogst voltooide opleiding : Beroep : Burgelijke staat : Godsdienst / levensbeschouwing : Indien het kind niet in Nederland is geboren: Geboorteland v.d. ouders : Nationaliteit v.d. ouders : Eventuele vluchtelingenstatus van de ouders:... verige kinderen kind 1 kind 2 kind 3 Naam : Geboortedatum : School/groep/werk : Eventuele : bijzonderheden Komen er in de familie leer- en/of opvoedingsproblemen voor? ja nee Zo ja, bij wie komen deze leer- en/of opvoedingsproblemen voor? :... Zo ja, wat is de aard van deze problemen? :... Zijn er gebeurtenissen die in Uw gezin of familie, onlangs of in het verleden, veel spanningen hebben veroorzaakt? ja nee Toelichting:...!"#$$ %%)) -%( p wiens advies heeft U het kind aangemeld? Welke reden(en) heeft U om het kind voor een onderzoek aan te melden? Wanneer zijn de problemen naar Uw mening ontstaan? 4

5 !"#$$ %&%#)) &'( % Zijn er over de periode van de laatste twee jaar bijzonderheden te vermelden omtrent (indien ja, graag toelichten) - Het gedrag van het kind? ja nee... - Het spel, vrije tijdsbesteding van het kind? ja nee - Angsten bij het kind? ja nee!"#$$ %', )' ) &'( % ) %# Zijn er over de periode van de laatste twee jaar bijzonderheden te vermelden omtrent de kontakten met (omgang met) : - Leeftijdsgenoten :. - Broers/zussen :. - uders :. - Andere volwassenen :.!"#$$ %%, + (''-( ) &'( % Zijn er over de periode van de laatste twee jaar bijzonderheden te vermelden omtrent: (Indien ja, graag toelichten) - Motoriek ja nee Spraak/taal ja nee... - Slapen ja nee... - Eten ja nee... - Zindelijkheid ja nee... - gen ja nee... - ren ja nee... - Gezondheid ja nee... 5

6 Toestemmingsformulier uders voor aanmelding bij de Permanente Commissie Leerlingenzorg van het PC Federatief SWV Primair nderwijs Zoetermeer e/o (34-02) ndergetekende(n), ouder(s), verzorger(s) van. (voor en achternaam kind) geboortedatum naam en adres basisschool. gaat/gaan akkoord met aanmelding bij de Permanente Commissie Leerlingenzorg (PCL). De PCL zal een uitspraak doen of uw kind toelaatbaar is tot De Prinsenhof, speciale school voor basisonderwijs. De ouders/verzorgers ontvangen hierover schriftelijk bericht. Het kan nodig zijn dat de PCL, om tot een afgewogen oordeel te komen, nadere informatie op moet vragen bij de school of een andere instantie die onderzoek heeft gedaan. ndergetekende(n) verleent/verlenen hierbij toestemming om die informatie op te vragen. p de achterkant van dit toestemmingsformulier is ruimte om uw eigen opvatting weer te geven over de problematiek van uw kind. Is er al eerder een beslissing van een PCL gevraagd? Zo ja, met welk resultaat? Ja/Nee Datum:. Handtekening:. Naam: uder(s)/verzorger(s) van Adres: Postcode/woonplaats: z.o.z. 6

7 7 Mening ouders/verzorgers