Aanvraagformulier leerlingenvervoer schooljaar Lees voor het invullen eerst de toelichting!

Transcriptie

1 Aanvraagformulier leerlingenvervoer schooljaar Lees voor het invullen eerst de toelichting! Vraag 1 Informatie over de leerling Achternaam : Voornamen : Roepnaam : jongen / meisje Geboortedatum : Adres : Postcode/woonplaats : Vraag 2 Informatie over de school Naam : Adres : Postcode/woonplaats : Schoolsoort: Een school voor basisonderwijs (bao) Een school voor speciaal basisonderwijs (sbo) Een school voor speciaal onderwijs (so) Een school voor voortgezet onderwijs (vo) Een school voor voortgezet speciaal onderwijs (vso) Als de keuze van de school o.a. gebaseerd is op de richting, dat wil zeggen de godsdienstige of levensbeschouwelijke grondslag van een school, dient u verklaring 1 in te vullen Vraag 3 Gewenste ingangsdatum Datum eerste schooldag waarop de voorziening leerlingenvervoer moet ingaan: Vraag 4 Wat wilt u aanvragen? Verplicht invullen: Een vergoeding voor het gebruik van de fiets/bromfiets Een vergoeding voor het gebruik van de fiets/bromfiets met begeleider s.v.p. aangeven waarom het kind niet (eventueel met begeleiding) met de (brom)fiets kan reizen: Een vergoeding voor de kosten van het openbaar vervoer Voor onderstaande soorten vervoer dient u verklaring 2 door school te laten invullen Een vergoeding voor de kosten van het openbaar vervoer met begeleider s.v.p. aangeven waarom het kind niet alleen kan reizen: Een vergoeding voor de kosten van eigen vervoer door ouders/verzorgers Door de gemeente verzorgd aangepast vervoer s.v.p. aangeven waarom het kind niet alleen of met begeleiding met openbaar vervoer kan reizen: Ericabus maakt het kind gebruik van een rolstoel: ja / nee z.o.z.

2 Vraag 5 Aanvraag betreft: Dagelijks vervoer Weekeind-/vakantievervoer Anders, namelijk: Vraag 6 Drempelbedrag (alleen invullen als de leerling naar een school voor (speciaal) basisonderwijs ((s)bo) gaat) Bedroeg het gecorrigeerd verzamelinkomen van ouders/verzorgers in 2016 meer dan ,--? Ja U moet een drempelbedrag betalen. Nee U dient bij de belastingdienst een inkomensverklaring op te vragen waaruit uw gezinsinkomen in 2016 blijkt. Dit formulier is op te vragen bij de Belastingdienst tel U hoeft dan geen drempelbedrag te betalen. De inkomensverklaring moet aan de aanvraag worden toegevoegd. Vraag 7 Afstand huis en school De afstand van huis tot school is kilometer. Vraag 8 Gegevens aanvrager Naam aanvrager: Relatie tot leerling: vader moeder verzorger BSN aanvrager: Adres: Postcode / woonplaats: IBAN Giro / bankrekeningnummer: t.n.v. Telefoonnummer: adres: Ter beoordeling van de aanvraag is bijgevoegd: niets inkomensverklaring belastingdienst alleen nodig als kind naar (speciaal) basisonderwijs gaat verklaring nr. 1 verklaring nr. 2 overige, namelijk: Hierbij verleen ik u toestemming om ten behoeve van de aanvraag advies van deskundigen te vragen. De aanvraag en de bijgevoegde verklaringen zijn naar waarheid ingevuld. Datum: Plaats: (handtekening) Formulier met bijlagen zo spoedig mogelijk (graag vóór 15 juni 2018), sturen naar: Gemeente Vlaardingen, leerlingenvervoer, Antwoordnummer 140, 3130 VB Vlaardingen. U kunt de aanvraag ook afgeven bij de balie van het stadskantoor, Westnieuwland 6, Vlaardingen.

3 Verklaring 1 (Alleen invullen als de keuze van de school o.a. is gebaseerd op de richting, dat wil zeggen de godsdienstige of levensbeschouwelijke grondslag van een school) Indien een vergoeding van de vervoerkosten wordt aangevraagd voor het bezoeken van een school, terwijl een of meer scholen van dezelfde onderwijssoort dichter bij de woning zijn gelegen, dient door de aanvragers schriftelijk verklaard te worden dat zij overwegende bezwaren hebben tegen het openbaar onderwijs of richting van het onderwijs van alle dichter bij de woning gelegen bijzondere scholen van de soort waarop de leerling is aangewezen. Motivatie:

4

5 Verklaring 2 IN TE VULLEN DOOR DE SCHOOL EN/OF HET SAMENWERKINGSVERBAND Naam:.. Adres:.. Geboortedatum:. Schoolsoort: Datum plaatsing leerling:.. Voor deze leerling de volgende wijze van vervoer geadviseerd: (s.v.p. alle mogelijkheden beantwoorden) (Brom)fiets: ja/nee: de leerling kan reizen met eigen vervoer en wel per (brom)fiets Indien deze vraag met nee wordt beantwoord, graag bij motivatie (z.o.z.) aangeven waarom dit niet mogelijk is. Openbaar vervoer: ja/nee: de leerling is in staat zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik te maken. ja/nee: de leerling is niet in staat zelfstandig, maar wel onder begeleiding van het openbaar vervoer gebruik te maken. Indien mogelijk graag bij motivatie (z.o.z.) aangeven wat er in de toekomst nodig is (en binnen welk tijdsbestek) om de leerling in staat te stellen zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik te maken, dan wel met de (brom)fiets te reizen. Aangepast vervoer: ja/nee: de leerling heeft aangepast vervoer nodig. Wanneer u heeft aangegeven dat voor de leerling aangepast vervoer noodzakelijk is, dient u bij motivatie (z.o.z.) aan te geven waarom de leerling niet onder begeleiding met het openbaar vervoer kan reizen. Ook (voorzover mogelijk) hierbij aangeven wat er nodig is (en binnen welk tijdsbestek) om de leerling in staat te stellen zelfstandig of onder begeleiding van het openbaar vervoer gebruik te maken, dan wel met de (brom)fiets te reizen. Als deze motivatie onvoldoende relevante informatie biedt, kan de aanvraag niet afgehandeld worden en duurt het langer voordat de aanvrager een beslissing op de aanvraag ontvangt. Let op: hierbij is de mate van de handicap van de leerling bepalend. Ouders zijn primair verantwoordelijk voor de begeleiding van de leerling. Alleen als duidelijk gemotiveerd kan worden aangetoond dat begeleiding van de leerling door ouders of anderen onmogelijk is, dan wel tot ernstige benadeling van het gezin zal leiden, kan aangepast vervoer worden toegekend. Deze motivatie moet op de volgende pagina worden ingevuld. z.o.z.

6 MOTIVATIE: Aanvullende opmerkingen: Datum:.. Handtekening:. Stempel school:. Deze verklaring dient ingevuld en ondertekend te worden door de school, dus NIET door ouders/verzorgers.

7 SCHOOLTIJDEN Begintijd school: Eindtijd school: Indien de begin- en eindtijden van de school niet elke dag hetzelfde zijn, deze tijden s.v.p. per dag aangeven: maandag begintijd: eindtijd: dinsdag begintijd: eindtijd: woensdag begintijd: eindtijd: donderdag begintijd: eindtijd: vrijdag begintijd: eindtijd: Let op: met individuele roosters/roostertijden kan geen rekening worden gehouden.