Kindercoach Jack. Intakeformulier

Transcriptie

1 Kindercoach Jack Intakeformulier Voor ouders/verzorgenden, Om de gesprekken meer kans op succes te geven, is het van belang als u voorafgaand aan het eerste oudergesprek enige achtergrondinformatie toestuurt. Dientengevolge kan worden gekeken hoe de hulpvraag is ontstaan en hier verder onderzoek naar gedaan worden. Voelt u zich vooral niet verplicht alle vragen te beantwoorden. Als u het prettiger vindt de informatie mondeling over te dragen, is hier in het gesprek uiteraard gelegenheid voor. De door u verstrekte gegevens zijn alleen bedoeld ter ondersteuning van mogelijke coaching. Niets in dit document wordt zonder uw toestemming met derden gedeeld. Gegevens met betrekking tot het kind (de coachee) Voornaam kind: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Nationaliteit: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Gegevens van ouders/verzorgers Burgerlijke staat ouders:

2 Moeder/verzorger Voornaam: Achternaam: Geboortedatum: Nationaliteit: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Vader/verzorger Voornaam: Achternaam: Geboortedatum: Nationaliteit: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel:

3 Gezinssamenstelling Beschrijf de gezinssamenstelling. (Denk hierbij aan broertjes, zusjes -al dan niet wonend op hetzelfde adres-, adoptie, pleegouderschap, samengesteld gezin, coouderschap) In geval van scheiding van de ouders: Sinds wanneer? Eventuele bezoekregeling omtrent scheiding?... Gegevens m.b.t de reden van aanmelding Wat is de reden voor aanmelding van uw kind en hoe lang speelt dit al? Wanneer en hoe vaak komt dit voor?

4 Wat zou volgens u de oorzaak van de problematiek kunnen zijn? Ervaart uw kind hetzelfde probleem of ervaart hij/zij een eventueel ander probleem? Wat heeft u al gedaan aan de problematiek en met welk resultaat? Wat zou volgens u een oplossing kunnen zijn? Vindt uw kind dat ook?

5 Is uw kind geïnformeerd over de aanmelding en is hij/zij gemotiveerd? Wat wilt u graag bereiken voor uw kind? Wanneer bent u tevreden met het traject? Gegevens m.b.t. de ontwikkeling van uw kind Zijn er tijdens de zwangerschap en/of bevalling problemen of complicaties geweest? Hebben zich in de ontwikkeling van uw kind bijzonderheden voorgedaan (vertragingen, afwijkingen, stoornissen)?

6 Hoe verliep de ontwikkeling van uw kind? Wanneer ging hij/zij lopen, praten etc.? Hebben er in het leven van uw kind ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden (ziekte, scheiding, ongeluk, verhuizing, overlijden)? Heeft u gebruik gemaakt van een vorm van baby- of kinderopvang, bijvoorbeeld crèche of peuterspeelzaal? Zo ja, hoe hebben u en uw kind dat ervaren? Hoe gaat uw kind om met leeftijdsgenootjes? En met volwassenen?

7 Hoe is het contact met vreemden? Gegevens m.b.t. de beleving van uw kind Hoe zou u het karakter van uw kind het best omschrijven (stemming, temperament etc.)? Hoe gaat uw kind om met nieuwe, onbekende situaties? Is uw kind (wel eens) angstig? Zo ja, wanneer en hoe uit zich dat?

8 Op welke wijze hecht uw kind zich aan belangrijke personen (ouders, familieleden, leerkrachten)? Hoe reageert uw kind als er eisen aan hem/haar worden gesteld? Herkent u zichzelf of uw partner in uw kind? Zo ja, wat herkent u? Heeft uw kind hobby`s en/of beoefent hij/zij een sport? Zo ja, welke?

9 Onderwijs/school/verzorgingsinstelling School: Adres: Telefoonnummer: Groep: Docent:. Hoe is de relatie met de groepsleerkracht(en)? Hoe is het welbevinden van uw kind op school? Hoe is de relatie met andere kinderen uit de klas(sen)?

10 Is uw kind weleens blijven zitten of heeft hij/zij een klas overgeslagen? Zijn er bijzonderheden te vermelden m.b.t. het naar school gaan van uw kind? Doet het probleem zich (ook) voor op school? Zo ja, hoe uit zich dat? Vrijetijdsbesteding Wat doet uw kind na schooltijd?

11 Welke vriendjes/vriendinnetjes heeft uw kind en hoe is het contact? Hoe omschrijft u het speelgedrag van uw kind (alleen, samen, binnen, buiten, thuis, bij anderen)? Welke activiteiten onderneemt u met uw kind?

12 Gezondheid/medische achtergrond van uw kind Huisarts: Adres: Telefoonnummer: Ervaart uw kind lichamelijke klachten? Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke, wanneer en voor welke klacht? Met welk resultaat? Is uw kind onder behandeling (geweest) van een medisch specialist/hulpverlener? Zo ja, bij wie, voor wat en met welke klacht/hulpvraag?

13 Is er sprake van allergieën? Zo ja, welke? Zijn er in de familie personen met een psychiatrische stoornis of personen met afwijkend gedrag? Overig Heeft u nog aanvullende vragen en/of opmerkingen die van belang kunnen zijn? Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst

14 Bovenstaande gegevens worden gebruikt om alvast een indruk te krijgen van waaruit de hulpvraag is ontstaan en worden met u besproken tijdens het eerste intakegesprek. Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld Wanneer u bent gescheiden en u draagt beide het ouderlijk gezag over uw kind, dan dient u beide toestemming te geven voor aanmelding voor coaching. Bij ondertekening gaat u tevens akkoord met de voorwaarden, welke zijn terug te vinden op de website. Handtekening vader/verzorger Handtekening moeder/verzorger... Plaats / Datum.. Plaats / Datum. Handtekening Kindercoach/Opvoedcoach Plaats / Datum..