Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum: Nationaliteit:... Burger Service Nummer (BSN):... Huisarts:...

Transcriptie

1 1 Aanmeldingsformulier algemeen voor ouders Algemene gegevens Naam:... Geslacht: O jongen O meisje Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum:.. Nationaliteit:... Burger Service Nummer (BSN):... Huisarts:... Verzekering Ziektekostenverzekering:... Polisnummer:... Aanvullend verzekerd: O ja O nee Ouders/verzorgers O Moeder O Pleegmoeder O Stiefmoeder O Vader O Pleegvader O Stiefvader Naam: Adres: (indien afwijkend) Telefoon:

2 2 Reden van aanmelding U meldt uw zoon/dochter aan met een vraag voor onderzoek in verband met leerproblemen. Kunt u zo duidelijk mogelijk omschrijven met welke vraag u zich tot de Gooise Praktijk voor Kind en Jeugd richt? Is er in het verleden contact geweest met enige hulpverlenende instantie met betrekking tot uw kind? (Indien er rapportages beschikbaar zijn van eerdere onderzoeken graag kopieën hiervan bijvoegen) Door wie bent u naar de Gooise Praktijk voor Kind en Jeugd verwezen?

3 3 Gezag Ouders zijn: O gehuwd/samenlevend O gescheiden * * Bij scheiding: bij wie berust het ouderlijk gezag?... Gezin Eventuele broers/zussen: Naam Geboortedatum Geslacht School/Beroep O j O m O j O m O j O m O j O m... Komen er in de familie (andere gezinsleden, grootouders, ooms/tantes) leerproblemen voor? Wat is de moedertaal van ouders?.. Welke taa/talen word(t)(en) er in het gezin gesproken?..

4 4 School Naam school:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Groep :... Klasverloop:... Leerkracht:... Heeft u met school overleg gehad over de door u gesignaleerde problemen? Zo ja met wie en wanneer? Herkent school de door u gesignaleerde problemen? Wat heeft school gedaan aan de problemen?

5 5 Medische voorgeschiedenis, ontwikkeling, gedrag en huidige situatie Periode 0 4 jaar Zijn er tijdens de zwangerschap of bevalling complicaties opgetreden? Dronk, eet en sliep uw kind goed als baby en peuter? Zo nee, wat waren de problemen? Was het contact met uw baby en peuter goed? Zo nee, wat viel op? Was het contact van anderen met uw baby/peuter goed? Zo nee, wat viel u op? Zijn er problemen geweest bij het zindelijk worden? Zijn er bijzonderheden in de motorische ontwikkeling van uw baby/peuter? Zijn er bijzonderheden in de taalontwikkeling van uw baby/peuter? Waren er zaken die opvallend waren in het gedrag van uw baby/peuter? Heeft uw kind een peuterspeelzaal of kinderdagverblijf bezocht? Zo ja, vanaf welke leeftijd en waren er bijzonderheden?

6 6 Medische voorgeschiedenis, ontwikkeling, gedrag en huidige situatie Periode 4 18 jaar Botst uw kind vaak tegen dingen aan of valt het vaak? Vindt u uw kind overbeweeglijk? Vindt u dat uw kind te weinig actief is? Is het geheugen van uw kind net zo goed als dat van andere kinderen? Kan uw kind een logisch verhaal vertellen? Heeft uw kind moeite met het onthouden van een paar boodschappen? Vergeet uw kind dingen te doen die hij/zij eerder heeft afgesproken? Is uw kind sneller afgeleid dan andere kinderen? Heeft uw kind motorische problemen? Heeft uw kind problemen in het contact met andere kinderen? Heeft uw kind last van angsten? Vindt u dat uw kind regelmatig somber of teruggetrokken is? Is uw kind regelmatig dwars en tegendraads? Laat uw kind regelmatig agressief gedrag zien?

7 7 Schoolloopbaan Welke scholen heeft uw kind bezocht? Naam school Soort school Groepen/klassen/leerjaren Heeft uw kind een leerjaar gedoubleerd? Zo ja, welk?... Eventuele toelichting: Heeft uw kind een leerjaar overgeslagen? Zo ja, welk?... Eventuele toelichting: Waren er bijzonderheden in de kleutergroepen? Eventuele toelichting:

8 8 Waren er bijzonderheden in groep 1 en 2? Heeft uw kind vanaf groep 3 problemen (gehad) met één van de volgende vakken: technisch lezen, rekenen, spelling, begrijpend lezen, zaakvakken? Heeft uw kind specifieke hulp ontvangen? Zo ja, van wie en welke hulp? Heeft uw kind vanaf groep 3 leergebied overstijgende problemen (gehad), zoals problemen met volgen van klassikale instructie, doorwerken, zelfstandig werken, plannen van taken, zelfstandig huiswerk maken?

9 9 Heeft uw zoon/dochter problemen gehad met één van de vakken in het voortgezet onderwijs? Heeft uw kind specifieke hulp hiervoor ontvangen? Ondertekening Deze lijst is ingevuld door:... Datum van invullen:... Handtekening:...