intake vragenlijst kind/jongere

Transcriptie

1 1 intake vragenlijst kind/jongere Welkom bij meedenken.biz! Wilt u deze vragenlijst invullen? Als het kan samen met uw kind. Hiermee kan de psycholoog sneller tot de kern van uw hulpvraag komen. Uw antwoorden worden strikt vertrouwelijk behandeld. Het is niet verplicht alle vragen te beantwoorden. Als u de lijst liever samen met de psycholoog invult is dat mogelijk, maar waarschijnlijk zijn er dan twee intake gesprekken nodig. U kunt de lijst op de computer invullen en sturen aan [email protected]. Of u drukt de lijst af en vult hem in en stuurt hem naar: Meedenken.biz t.a.v. G.M. de Jongh Admiraal de Ruyterlaan KC Oegstgeest. Hebt u nog vragen of opmerkingen, wilt u dan alstublieft mailen naar [email protected], of bellen met

2 2 1 ALGEMEEN Personalia kind Naam: Adres: Postcode: Geboorteplaats: School: Groep: Hobby s/clubs: Opvang na/voor schooltijd: Personalia ouders Naam moeder: Adres: Postcode: Telefoonnummer: Geboorteplaats: Beroep: Godsdienst: Naam vader: Adres: Postcode: Telefoonnummer: Geboorteplaats: Beroep: Godsdienst: Naam huisarts: Adres huisarts: Telefoon huisarts: Is uw huisarts op de hoogte van de aanmelding? Het gezin Broers: Zusjes: Wonen er nog andere personen in het gezin? Ouders gehuwd/samenwonend/gescheiden Het ouderlijke gezag berust bij: vader/moeder/beiden Is er sprake van een gezinsvoogd? Is er iemand anders direct betrokken bij de opvoeding?

3 3 2AANMELDING Reden voor aanmelding Kunt u een korte omschrijving van het probleem geven of de reden van aanmelding. Sinds wanneer speelt dit? Wat denkt u dat de oorzaak van het probleem zou kunnen zijn? Hoe kijkt het kind tegen het probleem/ de aanmelding aan? Wat vindt u lastig aan het probleem van uw kind? Speelt dit probleem ook op andere plaatsen (bv school of de sportclub) Hoe gaat de school/sportclub hier mee om? Wat wil uw kind bereiken? Welk resultaat hoopt u te bereiken? Wat hebt u zelf al gedaan en met welk resultaat?

4 4 Welke hulpverlenende instanties heeft u al geraadpleegd? ( jeugdzorg, schoolarts, GGZ, psychiater of anderen?) Is er op dit moment hulp voor uw gezin of voor een gezinslid? Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke, wanneer en met welk resultaat? Eventuele opmerkingen die van belang kunnen zijn met betrekking tot de aanmelding. (Familieleden met dyslexie/adhd/autisme/depressie/angst?) 3 ONTWIKKELING Ontwikkeling van baby tot heden: Zijn er bijzonderheden rondom de zwangerschap, geboorte en babytijd? Zijn er bijzonderheden geweest in de lichamelijke ontwikkeling? Zijn er bijzonderheden geweest in de motorische ontwikkeling(bijvoorbeeld met leren lopen en schrijven?)? Zijn er bijzonderheden te noemen over voeding en eetpatroon? Wanneer was uw kind zindelijk overdag? En wanneer s nachts? Zijn er bijzonderheden geweest in de emotionele ontwikkeling? (heeft het kind situaties -positief als negatief- mee gemaakt die veel indruk maakten?, hoe ging het kind hier mee om?) Zijn er bijzonderheden geweest in de sociale ontwikkeling? (hoe gaat uw kind met anderen; volwassenen, bekenden, vreemden, vriendjes/vriendinnetjes om?)

5 5 Zijn er bijzonderheden geweest in de taal/spraakontwikkeling? (o.a. is er sprake geweest van stotteren?, was het kind goed verstaanbaar?) Is uw kind naar de crèche of peuterspeelzaal geweest? Zo ja, vanaf welke leeftijd? Heeft uw kind naar uw mening ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt? Zo ja welke gebeurtenissen, wanneer en hoe reageerde uw kind daarop? 4 SCHOOL Naar welke school gaat uw kind? Naam van de school: Adres van de school: Type onderwijs: Groep: Naam leerkracht(en): Is er spraken geweest van schoolwisselingen? Zo ja, wanneer en om welke redenen? Gaat uw kind met plezier naar school? Hoe is de relatie met de leerkracht(en)? Hoe ervaren de leerkracht(en) uw kind in de groep met betrekking tot het gedrag? Wat vindt u daarvan? Herkent u uw kind in die beschrijving?

6 6 5 VRIJE TIJD EN SPELEN Waar is uw kind buiten schooltijd? Thuis of gaat het naar een andere opvang? Hoe ervaart uw kind de opvang? Kunt u beschrijven hoe het kind speelt, met wie, waar en wat het dan doet? Heeft uw kind vrienden/vriendinnen? Hoeveel en hoe tevreden is uw kind daar over? Gaat uw kind naar een sportclub of vereniging? Welke? Welke gezamenlijke activiteiten zijn er binnen het gezin? Aan welk speelgoed geeft uw kind de voorkeur? Zijn er over het spelen/ vrije tijd nog bijzonderheden te noemen? Heeft uw kind bepaalde angsten? Waarvoor? Heeft uw kind bijzondere gewoontes? (driftbuien, tics, nagelbijten of anderen?) Kunt u kort het karakter van uw kind weergeven? Hoe is over het algemeen de stemming/ het humeur van uw kind?

7 7 Hoe gaat uw kind om met verlies/teleurstellingen? Waar bent u het meest trots op bij uw kind? Heeft uw kind een bepaald talent/ kwaliteiten? Waarom heeft uw kind deze naam gekregen? Zijn er nog andere belangrijke zaken te melden? Wat vond u van deze lijst? Als uw kind mee gedacht heeft; wat vond hij of zij van de vragen? Heel hartelijk bedankt voor het invullen van de vragenlijst. Voor vragen of opmerkingen: Mail naar [email protected] of bel telefoon