Roepnaam kind:. Achternaam kind: Geboorte datum:. Nationaliteit: Woonadres + postcode: Achternaam:. Hoogst genoten opleiding: Telefoon vast/mobiel:..

Transcriptie

1 Intakeformulier Voor ouder(s)/verzorger(s) Om het gesprek meer kans op succes te geven, is het handig om enig idee te hebben van waaruit de hulpvraag is ontstaan. Daarom zou het fijn zijn als u deze vragenlijst in zou willen vullen. De gegevens worden vertrouwelijk en met zorg behandeld. 1.Gegevens met betrekking tot het kind: Roepnaam kind:. Achternaam kind: Geboortedatum:. Nationaliteit:. Woonadres + postcode:. Hoe zou u uw kind omschrijven met enkele kernwoorden?. 2. Gegevens met betrekking tot de ouders/verzorgers Vader/verzorger Roepnaam:. Achternaam:. Geboorte datum:. Nationaliteit: Hoogst genoten opleiding: Beroep: Woonadres + postcode: Telefoon vast/mobiel:.. Pagina 1 van 8

2 Moeder/verzorgster Roepnaam:. Achternaam:. Geboorte datum:. Nationaliteit: Hoogst genoten opleiding: Beroep: Woonadres + postcode: Telefoon vast/mobiel: Gezinssamenstelling: Burgerlijke staat ouders:. Aantal broers en/of zussen (naam + geboortedatum): Beschrijf eventuele bijzonderheden m.b.t. de gezinssamenstelling (bv. scheiding, combinatiegezin, pleegouderschap, adoptie): 4. In geval van scheiding van de ouders: Sinds wanneer:.. Pagina 2 van 8

3 5. Aanmelding: Wat is de reden van aanmelding van uw kind en hoe lang heeft uw kind er al last van? Wat denkt u dat de oorzaak van de problematiek zou kunnen zijn? Wat wilt u bereiken voor uw kind? Wat hebt u al gedaan en met welk resultaat?. 6. Medische gegevens van het kind Naam huisarts: Adres:.. Telefoonnummer: Heeft het kind lichamelijke klachten? Zo ja, welke? Gebruikt(e) uw kind medicijnen? Zo ja, welke:.. Pagina 3 van 8

4 Is uw kind onder behandeling (geweest) van een (medisch) specialist/ hulpverlener? Zo ja, bij wat voor hulpverlener, waarvoor en wanneer?. 7. Gegevens over de ontwikkeling, het gedrag en de beleving van het kind: Zijn er bijzonderheden geweest ten aanzien van het verloop zwangerschap en de bevalling? Hoe verliep de ontwikkeling van uw kind? Wanneer ging het lopen, praten etc.?... Zijn er bijzonderheden te melden met betrekking tot voeding, slapen, zindelijkheid, lichamelijke ontwikkeling?.... Hoe gaat u kind om met leeftijds genoten:.... Hoe gaat het kind om met volwassenen?.. Hoe gaat het kind om met vreemden?... Pagina 4 van 8

5 Hoe zou u het karakter van uw kind omschrijven?... Hoe reageert uw kind als er eisen aan hem/haar worden gesteld? Herkent u zichzelf of uw partner in uw kind? Zo ja, wat herkent u? Hoe beschrijft u de stemming van uw kind in het algemeen? Hoe gaat uw kind om met nieuwe, onbekende situaties?. Is uw kind (wel eens) angstig? Zo ja, wanneer en hoe uit zich dat? Als uw kind ergens mee bezig is, hoe gedraagt hij/zij zich dan? (concentratie, impulsief, chaotisch, bedachtzaam, enthousiast, enz.) Hoe beschrijft u het speelgedrag van uw kind? (alleen, samen, binnen, buiten, thuis, bij anderen) Pagina 5 van 8

6 Heeft uw kind in zijn/haar leven ingrijpende dingen meegemaakt? (bv. ongelukken, ziekenhuisopname, verhuizing, overlijden van naasten enz ). 8. Onderwijs/School/verzorgingsinstelling: Heeft u gebruik gemaakt van een vorm van baby- of kinderopvang, bijvoorbeeld crèche of peuterspeelzaal? Zo ja, hoe heeft u en uw kind dat ervaren?... Naam school:... Adres:... Telefoonnummer:. In welke groep zit uw kind:. Naam docent:.... Is het kind wel eens blijven zitten of heeft een klas overgeslagen?. Zijn er eventueel nog bijzonderheden t.a.v. school? 9. Na schooltijd: Wat doet uw kind na schooltijd? Heeft u kind vriendjes of vriendinnetjes en hoe omschrijft u het contact? Pagina 6 van 8

7 Welke hobby's heeft uw kind? Gaat uw kind naar sport, clubs of iets dergelijks? Welke activiteiten onderneemt u met uw kind? Hebt u verder nog vragen of opmerkingen die van belang kunnen zijn? Bovenstaande gegevens zijn alleen bedoeld ter ondersteuning voor mijn coachen. Voor eventueel overleg met derden over (delen van) deze vragenlijst zal apart toestemming van de ouders/verzorgers worden gevraagd. In het geval dat ouders gescheiden zijn, maar beiden het ouderlijk gezag over het kind hebben, dient men beiden in te stemmen. Bedankt voor het invullen van dit intakeformulier. Graag deze retourneren naar: info@kindercoach-annemarie.nl Pagina 7 van 8

8 Handtekening vader: Handtekening moeder: Handtekening kindercoach: Plaats en datum: Pagina 8 van 8