Geachte ouder(s)/verzorger(s),

Transcriptie

1 Geachte ouder(s)/verzorger(s), Uw medisch specialist heeft uw kind verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Om het eerste contact zo goed mogelijk te benutten, vragen wij u van tevoren onderstaande vragen te beantwoorden. Wilt u deze vragenlijst meenemen naar de afspraak met de psycholoog. Uw informatie wordt vertrouwelijk behandeld. Voor onderzoek en behandeling van uw kind hebben wij toestemming van beide ouders nodig. Wij verzoeken u daarom dan ook beiden het formulier te tekenen. Datum van invullen Ingevuld door :... : Algemene informatie Persoonsgegevens kind Naam + voornaam.. Geboortedatum Gezinssamenstelling: Vader Naam + voornaam Geboortedatum Adres (indien anders) Beroep Laatst gevolgde opleiding Godsdienst Mobiel nr. / Tel. overdag (werk) adres vader :. Toestemming dat mijn zoon/dochter onderzocht en/of behandeld wordt door de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Handtekening vader Moeder Eigen naam + voornaam Geboortedatum Adres (indien anders) Beroep Laatst gevolgde opleiding Godsdienst Mobiel nr. / Tel. overdag (werk) :.. Afdeling Medische Psychologie 1

2 adres moeder :.. Toestemming dat mijn zoon/dochter onderzocht en/of behandeld wordt door de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Handtekening moeder : Eventuele andere verzorgers van het kind: Naam: Geboortedatum: Beroep: Broers en/of zussen en/of stiefbroers en/of stiefzussen Naam: Geboortedatum: School/klas/beroep: Eventuele bijzonderheden met betrekking tot de gezinssituatie (bijvoorbeeld scheiding (sinds wanneer), samengesteld gezin, één-oudergezin): Talen die thuis met uw kind gesproken worden: School/kinderdagverblijf/peuterspeelzaal Naam Adresgegevens Telefoon Soort school Welke groep/klas Naam leerkracht Mogen wij, indien nodig, contact opnemen met school/kinderdagverblijf/peuterspeelzaal? ja / nee Afdeling Medische Psychologie 2

3 Hoe gaat het op school? Is uw kind wel eens blijven zitten? ja / nee Zo ja, in welke groep(en)/klas(sen)? Bezoekt uw kind de buitenschoolse opvang of maakt u gebruik van een ander soort opvang na schooltijd? ja / nee Eventuele bijzonderheden met betrekking tot school: Aanmelding Wat is de reden dat uw kind is doorverwezen naar een psycholoog en sinds wanneer doen deze problemen zich voor? Zijn er momenten waarop bovengenoemde klachten zich niet of minder voor doen? Zijn er veranderingen sinds de verwijzing van de kinderarts? Eventuele bijzonderheden met betrekking tot de aanmelding: Wat moet er volgens u gebeuren in de behandeling door de psycholoog zodat u achteraf kan zeggen dat het de moeite waard is geweest?.. Afdeling Medische Psychologie 3

4 Gezondheid: Is uw kind regelmatig ziek (geweest)? ja / nee Zo ja, welke ziektes en wanneer? Is uw kind opgenomen geweest in een ziekenhuis? ja / nee Zo ja, welk ziekenhuis, wanneer, hoelang en waarvoor? Gebruikt uw kind medicijnen? ja / nee Zo ja, welke? Eventueel andere bijzonderheden met de betrekking tot de gezondheid van uw kind: Ontwikkeling: Waren er bijzonderheden t.a.v. zwangerschap en geboorte bij moeder en/of kind? ja / nee Zo ja, kunt u deze beschrijven? Waren er bijzonderheden in: - Het eerste levensjaar van uw kind? ja/nee/n.v.t... - De peutertijd (van 1-4 jaar)? : ja / nee / n.v.t. Afdeling Medische Psychologie 4

5 - De kleutertijd (van 4-6 jaar)? : ja / nee / n.v.t. - De basisschoolleeftijd (6-12 jaar)? : ja / nee / n.v.t. - De puberteit (12-18 jaar)? : ja / nee / n.v.t. Opvoeding Hoe zou u uw wijze van opvoeden beschrijven? Omcirkel een getal op de schaal van één tot en met vijf. Moeder toegevend streng inconsequent consequent vrij gemakkelijk houdt van orde en regelmaat Vader toegevend streng inconsequent consequent vrij gemakkelijk houdt van orde en regelmaat Hoe is de omgang van uw kind met zijn/haar broertjes en/of zusjes? Waar bent u trots op wat uw kind betreft? Huisarts en andere hulpverleners Naam huisarts Adresgegevens Afdeling Medische Psychologie 5

6 Hebt u al eerder contacten gehad met andere hulpverleners? ja / nee Zo ja, waarvoor, met wie en wanneer?.. Gaat u ermee akkoord dat uw huisarts een kopie krijgt van onze berichtgeving aan de verwijzer? 0 ja 0 nee Overige opmerkingen: Bedankt voor het invullen. Afdeling Medische Psychologie 6