AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG

Transcriptie

1 AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Wat is het? In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke, psychische of sociale problemen. Of verschillende problemen tegelijk. Dat kan slecht zijn voor de ontwikkeling van een kind. Kinderopvang geeft kinderen de kans zich goed te ontwikkelen. Met een sociaal medische indicatie krijgt u een vergoeding voor de kinderopvang. Voor wie? U komt in aanmerking voor een sociaal medische indicatie als er in uw gezin ernstige problemen zijn op lichamelijk, psychisch en/of sociaal gebied. uw gezin in Rotterdam woont en is ingeschreven u geen vergoeding voor kinderopvang kunt krijgen van de Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid Rotterdam, het UWV of de belastingdienst. u geen aanspraak kunt maken op een voorliggende voorziening. Voor welke kinderopvang? Kinderopvang of buitenschoolse opvang. De indicatie is niet voor gastouderopvang, peuterspeelzaal, voorschool, tussenschoolse opvang of medisch kinderdagverblijf. Hoe aanvragen? 1. Aanvraagformulier helemaal invullen en ondertekenen. U mag geholpen worden bij het invullen! 2. Papieren die u moet meesturen en verzamelen kopiëren. Wat moet u meesturen? indien mogelijk, een brief van specialist of hulpverlener indien van toepassing, kopie van het bewijs van scholing/traject van uzelf en uw partner kopie van de offerte van de kinderopvanginstelling (inclusief prijsgegevens) 3. Kopieën en het aanvraagformulier opsturen naar: GGD Rotterdam-Rijnmond, C-DIV, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam Wat gebeurt er verder? De GGD gaat na of het formulier juist is ingevuld en of de bijlagen compleet zijn en onderzoekt of iemand een indicatie krijgt. De kindgegevens worden gemeld in het Stadsregionaal Instrument Sluitende Aanpak (SISA). Soms wordt u opgeroepen om naar de GGD te komen. U ontvangt hierover een brief thuis. Na het onderzoek krijgt u van ons een brief. Daarin staat of u recht heeft op vergoeding van de kinderopvang. Deze brief noemen we een beschikking. U ontvangt deze brief binnen 8 weken nadat we uw formulier hebben ontvangen. De gegevens worden gedeeld met het Centrum voor Jeugd en Gezin. Meer informatie vindt u op en Hoe gaat het met de betaling? Als u een beschikking heeft ontvangen, betaalt de GGD de kinderopvang. De kinderopvang stuurt de rekening rechtstreeks naar ons op. Wel moet u zelf een eigen ouderbijdrage betalen aan de kinderopvang. Meer informatie? Als u vragen heeft kunt u altijd contact opnemen met de GGD. Telefoon of kijk op de website Gegevens aanvragende ouder Achternaam en voorletters Man Vrouw Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) Adres Postcode en woonplaats Mobiel telefoonnummer GGD Rotterdam-Rijnmond, C-DIV, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam 1

2 Uw partner, tweede ouder en/of verzorger Woont u samen met een partner, tweede ouder en/of verzorger? ja nee Achternaam en voorletters Man Vrouw Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) Kind(eren) waarvoor de aanvraag wordt gedaan Kind 1 jongen meisje Voornaam en achternaam Burgerservicenummer (BSN) Kind 2 jongen meisje Voornaam en achternaam Burgerservicenummer (BSN) Kind 3 jongen meisje Voornaam en achternaam Burgerservicenummer (BSN) Zijn er nog meer kinderen in uw gezin (waar geen aanvraag voor wordt gedaan)? nee Voornaam jongen Voornaam jongen ja, namelijk: meisje meisje Kinderopvang Gewenst aantal dagen opvang per week? dagen Naam Kinderopvanginstantie (kopie offerte voegen) Zit uw kind al op de peuterspeelzaal, kinderopvang of buitenschoolse opvang? nee ja, namelijk: Peuterspeelzaal dagdelen (een dagdeel is een halve dag) Kinderopvang of buitenschoolse opvang dagen Bepaling van de doelgroep Heeft u een uitkering? nee ja Zo ja, wat voor soort uitkering is dit? Naam klantmanager (bij een uitkering van Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid) Volgt u scholing of een re-integratietraject? nee ja (bewijs bijvoegen) Heeft u een betaalde baan? nee ja, uur per week GGD Rotterdam-Rijnmond, C-DIV, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam 2

3 Heeft uw partner een uitkering? nee ja Zo ja, wat voor soort uitkering is dit? Naam klantmanager (bij een uitkering van Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid) Volgt uw partner scholing of een re-integratietraject? nee ja (bewijs bijvoegen) Heeft uw partner een betaalde baan? nee ja, uur per week Aanduiding beperkingen Zijn er op u beperkingen of problemen van toepassing met betrekking tot de zorg voor uw kind? Zo ja, dan dient u dit hieronder aan te geven. Heeft u klachten van psychische of lichamelijke aard? nee ja Zo ja welke? Bent u hiervoor in behandeling? nee ja Zo ja, onder behandeling bij huisarts specialist, namelijk (soort specialist) Is u bekend welke diagnose er is gesteld? nee ja Zo ja, de diagnose is Gebruikt u medicijnen? nee ja Zo ja, naam medicijnen Aanduidingen beperkingen van uw partner, tweede ouder en/of verzorger Heeft uw partner klachten van psychische of lichamelijke aard? nee ja Zo ja welke? GGD Rotterdam-Rijnmond, C-DIV, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam 3

4 Is uw partner hiervoor in behandeling? nee ja Zo ja, onder behandeling bij huisarts specialist, namelijk (soort specialist) Is u bekend welke diagnose er is gesteld? nee ja Zo ja, de diagnose is Gebruikt uw partner medicijnen? nee ja Zo ja, naam medicijnen Aanduiding beperkingen van uw kind(eren) Heeft uw kind klachten van psychische of lichamelijke aard? nee ja Zo ja welke? Is uw kind hiervoor in behandeling? nee ja Zo ja, onder behandeling bij huisarts logopedist specialist, namelijk (soort specialist) Is het bekend welke diagnose er is gesteld? nee ja Zo ja, de diagnose is Gebruikt uw kind medicijnen? nee ja Zo ja, naam medicijnen Maakt u zich op dit moment veel zorgen om de ontwikkeling en/of gedrag van het kind? nee ja Zo ja welke? Zijn er volgens u opvoedingsproblemen met uw kind? nee ja Zo ja welke? GGD Rotterdam-Rijnmond, C-DIV, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam 4

5 Andere problemen Zijn er andere redenen dat u en/of uw partner niet zonder aanvullende kinderopvang de zorg voor uw kind uit kunnen voeren? Hulp bij het invullen Het formulier is ingevuld met behulp van tel. Ik geef toestemming om de beschikking ook te verzenden naar degene die mij heeft geholpen bij het invullen van het formulier of een (andere) hulpverlener: Naam en adres van de persoon en naam hulpverleningsinstantie Datum Handtekening aanvragende ouder (niet de hulpverlener) GGD Rotterdam-Rijnmond, C-DIV, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam 5

6 Verklaring en ondertekening Met het plaatsen van uw handtekening, gaat u ermee akkoord dat de kosten (m.u.v. de wettelijke eigen ouderbijdrage) voor de kinderopvang direct door de GGD aan de betreffende kinderopvanginstantie worden betaald. De kosten voor de wettelijke ouderbijdrage worden door de kinderopvang met u verrekend. Uiteraard is dit alleen het geval wanneer de sociaal medische indicatie is vastgesteld. Ik heb dit formulier gelezen en vervolgens volledig en naar waarheid ingevuld. Ik weet dat ik wijzigingen in mijn woonsituatie, persoonlijke- en financiële omstandigheden, onder overlegging van bewijsstukken, onmiddellijk moet doorgeven aan de GGD, afdeling Medisch Advies en Indicatie. Ik stem er ook mee in dat de door mij verstrekte gegevens, op grond van geldende wetgeving, op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen en dat mijn gegevens worden opgenomen in een gemeentelijke persoonsregistratie. Mij is bekend dat mijn kind wordt aangemeld bij Stadsregionaal Instrument Sluitende Aanpak (SISA) en dat de gegevens gedeeld worden met het Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG). Datum Handtekening aanvragende ouder Datum Handtekening partner, tweede ouder en/of verzorger LET OP: De volgende formulieren dient u mee te sturen: machtigingsformulier aanvragende ouder indien aanwezig, machtigingsformulier partner machtigingsformulier kind een kopie van de offerte van de kinderopvanginstelling, inclusief prijsgegevens. GGD Rotterdam-Rijnmond, C-DIV, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam 6

7 MACHTIGINGSFORMULIER SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Gegevens aanvragende ouder Soms heeft de GGD meer informatie nodig om tot een goed advies te komen. In dat geval heeft de arts of orthopedagoog toestemming van u nodig om contact op te kunnen nemen met uw huisarts, hulpverlener of behandelaar. Door deze machtiging ingevuld en ondertekend met de aanvraag mee te zenden geeft u deze toestemming. Bij deze geef ik, Achternaam & Voorletters Adres Woonplaats toestemming aan de onderstaande artsen/specialisten om informatie te verstrekken aan de medisch adviseur/beoordelingsteam van de GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling Medisch Advies en Indicatie. Eveneens geef ik toestemming de beschikbare gegevens te gebruiken bij het opstellen van het advies ten behoeve van de Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang. Gegevens huisarts en/of specialist Huisarts Naam huisarts Adres huisarts Telefoonnummer Woonplaats huisarts Specialisten en/of hulpverlener CIZ/Voorzieningen Gehandicapten Ondertekening Plaats Handtekening aanvragende ouder Datum GGD Rotterdam-Rijnmond, C-DIV, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam 7

8 MACHTIGINGSFORMULIER SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Gegevens partner, tweede ouder en/of verzorger Soms heeft de GGD meer informatie nodig om tot een goed advies te komen. In dat geval heeft de arts of orthopedagoog toestemming van u nodig om contact op te kunnen nemen met uw huisarts, hulpverlener of behandelaar. Door deze machtiging ingevuld en ondertekend met de aanvraag mee te zenden geeft u deze toestemming. Bij deze geef ik, Achternaam & Voorletters Adres Woonplaats toestemming aan de onderstaande artsen/specialisten om informatie te verstrekken aan de medisch adviseur/beoordelingsteam van de GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling Medisch Advies en Indicatie. Eveneens geef ik toestemming de beschikbare gegevens te gebruiken bij het opstellen van het advies ten behoeve van de Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang. Gegevens huisarts en/of specialist Huisarts Naam huisarts Adres huisarts Telefoonnummer Woonplaats huisarts Specialisten en/of hulpverlener CIZ/Voorzieningen Gehandicapten Ondertekening Plaats Handtekening partner, tweede ouder en/of verzorger Datum GGD Rotterdam-Rijnmond, C-DIV, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam 8

9 MACHTIGINGSFORMULIER SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Gegevens kind Soms heeft de GGD meer informatie nodig om tot een goed advies te komen. In dat geval heeft de arts of orthopedagoog toestemming van u nodig om contact op te kunnen nemen met de huisarts, hulpverlener of behandelaar van uw kind(eren). Door deze machtiging ingevuld en ondertekend met de aanvraag mee te zenden geeft u deze toestemming. Bij deze geef ik, Ouder van Naam kind Naam kind Naam kind Achternaam & Voorletters Adres Woonplaats toestemming aan de onderstaande artsen/specialisten om informatie te verstrekken aan de medisch adviseur/beoordelingsteam van de GGD Rotterdam-Rijnmond, Afdeling Medisch Advies en Indicatie. Eveneens geef ik toestemming de beschikbare gegevens te gebruiken bij het opstellen van het advies ten behoeve van de Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang Gegevens huisarts en/of specialist Vestiging Consultatiebureau/Centrum voor Jeugd en Gezin Huisarts Naam huisarts Adres huisarts Woonplaats huisarts Specialisten en/of hulpverlener CIZ/Voorzieningen Gehandicapten Ondertekening Plaats Handtekening aanvragende ouder Datum GGD Rotterdam-Rijnmond, C-DIV, Antwoordnummer 1722, 3000 VB Rotterdam 9