Naam aanvrager. Geboortedatum. Adres van inschrijving (briefadres) :..

Transcriptie

1 Aanvraag briefadres Door het invullen van dit formulier, geeft u aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen van de gemeente Zaltbommel. U kunt zich alleen inschrijven op een briefadres: als u geen vast woonadres heeft als u in een instelling woont waar het hebben van een briefadres is toegestaan of als u beroepsvaarder bent Uitleg Gemeente Zaltbommel wil burgers zo veel mogelijk inschrijven op het adres waar ze daadwerkelijk wonen. Het briefadres is dan ook bedoeld voor de bijzondere situatie waarin mensen om welke reden dan ook tijdelijk geen vaste woon- of verblijfplaats hebben en daarom niet bereikbaar zijn voor derden, waaronder overheidsinstanties. Om te kunnen beoordelen of u ingeschreven kunt worden op een briefadres, wordt u verzocht om dit formulier in te vullen, te ondertekenen en persoonlijk te overhandigen aan een medewerker van de gemeentelijke balie. Het kan voorkomen dat de hoofdbewoner van een adres u uitsluitend met een briefadres wil laten inschrijven, vanwege eventuele nadelige financiële consequenties voor deze hoofdbewoner. Wij zullen uw verzoek in dat geval afwijzen. Gegevens aanvrager Naam aanvrager Geboortedatum Adres van inschrijving (briefadres) Telefoon Vragenlijst 1. Verblijft u in een instelling (gezondheidszorg, kinderbescherming, penitiaire instelling etc) zoals bedoeld in artikel 67 wet Basisregistratie Personen? o Ja. Overleg een verklaring van de instelling dat u daar verblijft en onderteken dit formulier ga verder naar punt 8. o Nee. Ga naar vraag Bent u beroepsvaarder en vaart u niet langer dan 2 jaar buiten Nederland aan boord van een schip dat in Nederland haar thuishaven heeft? o Ja. Overleg een verklaring van uw werkgever of indien u zelfstandige bent, een afschrift van inschrijving Kamer van Koophandel en onderteken dit formulier (punt10). o Nee. Ga naar vraag Heeft u een vast adres in een woning? o Ja. U kunt niet ingeschreven worden op een briefadres. o Nee. Ga naar vraag 4.

2 4. Heeft u een adres in een voer- of vaartuig dat een vaste stand- of ligplaats heeft? o Ja. U heeft een vaste woonplaats. U kunt niet ingeschreven worden op een briefadres. o Nee. Ga naar vraag Verblijft u de komende 3 maanden op meerdere adressen en overnacht u op één van deze adressen minimaal tweederde van de tijd? o Ja. U dient ingeschreven te worden op het adres waar u tweederde van de komende 3 maanden overnacht. U kunt niet ingeschreven worden op een briefadres. o Nee. Ga naar vraag Verblijft u het komende halve jaar op meerdere adressen en weet u op welk adres u het meeste zal overnachten? o Ja. U dient ingeschreven te worden op het adres waar u het meeste overnacht. U kunt niet ingeschreven worden op een briefadres. o Nee. Ga naar vraag Vertrekt u voor 8 maanden of meer naar het buitenland? o Ja. U dient zich uit te schrijven naar het buitenland. U kunt niet ingeschreven worden op een briefadres. o Nee. Ga naar vraag Heeft u een schriftelijke toestemming en een kopie identiteitsbewijs bij u van degene bij wie u een briefadres wil houden? o Ja. Ga naar punt 9. o Nee. Zonder schriftelijke toestemming en een kopie identiteitsbewijs, kunt u geen briefadres aanvragen. 9. Geef hieronder gemotiveerd aan wat de reden is van uw aanvraag van uw briefadres: Ondertekening Ik verklaar hierbij dat ik instem met de inhoud van dit aanvraagformulier en dat ik het formulier naar waarheid heb ingevuld. Datum van ondertekening :. Handtekening :. LET OP! VERGEET NIET UW LEGITIMATIEBEWIJS MEE TE NEMEN!

3 Aangifte verhuizen/vestiging in de gemeente Zaltbommel Dit formulier is alleen geschikt voor verzending via post of fax. U kunt dit formulier gebruiken voor een aangifte van vestiging/verhuizen in de gemeente Zaltbommel. Bij dit formulier moet u enkele bijlagen voegen, zie punt 4 (bijlage instructie). 1. Persoonlijke gegevens Achternaam Voornamen (voluit) Geboortedatum Telefoonnummer adres BSN: Handtekening + kopie legitimatie Oude adresgegevens Straatnaam + huisnummer Postcode Woonplaats: Gemeente Nieuwe adresgegevens Datum verhuizing Straatnaam + huisnummer Postcode Woonplaats: Gemeente Totaal aantal bewoners op dit adres:

4 2. Gegevens meeverhuizende personen De volgende personen verhuizen mee naar dit adres (naam, voornamen (voluit): Echtgeno(o)t(e) of bij de gemeente geregistreerde partner invullen bij nummer 1. (samenlevingscontract bij de notaris geldt niet als partner, dan zelf eigen aangifte invullen). Kinderen invullen bij nummer 2 t/m 4 Personen ouder dan 18 jaar moeten hieronder zelf hun handtekening zetten. 1. Naam en voorletters m/v 2. Naam en voorletters m/v 3. Naam en voorletters m/v (18+, dan handtekening +kopie legitimatiebewijs 4. Naam en voorletters m/v

5 3. Ondertekening Plaats Datum Handtekening aangever + kopie legitimatiebewijs :.. 4. Bijlage instructie - kopie van uw legitimatiebewijs en dat van anderen ouder dan 18 jaar (bij de identiteitskaart + rijbewijs nieuw model een kopie van beide kanten). - Gaat u bij iemand inwonen, dan dient de hoofdbewoner onderstaande toestemming in te vullen en te tekenen. In dat geval moet u ook een kopie van het identiteitsbewijs van de hoofdbewoner bijvoegen. - Bij een huurwoning van Woonlinie is ook toestemming van Woonlinie nodig. Voor meer informatie kunt u contact met hen opnemen. 5. Verklaring van inwoning of briefadres Ondergetekende geeft hierbij toestemming tot inwoning of het verlenen van een briefadres van de hiervoor vermelde persoon/personen op zijn/haar adres. Achternaam Voornamen (voluit) Geboortedatum + -plaats. BSN. Datum + woonplaats. Telefoonnummer Handtekening (kopie van legitimatiebewijs meezenden). 6. Verzenden Het ingevulde formulier a.u.b. terugsturen naar: Gemeente Zaltbommel Afdeling Publiekszaken Postbus DA Zaltbommel Telefoon: Fax (0418) info@zaltbommel.nl