Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik

Transcriptie

1 Aanvraagformulier slachtoffer Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft aan slachtoffers met ernstig psychisch of fysiek letsel een financiële tegemoetkoming en erkent daarmee het onrecht dat hen is aangedaan. Zo draagt het Schadefonds bij aan herstel van vertrouwen. Het Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik is bedoeld voor slachtoffers van seksueel misbruik in jeugdzorginstellingen en pleeggezinnen in de periode van 1 januari 1945 tot en met 31 december 2012, die ten tijde van het misbruik minderjarig waren. Bij het Statuut stelt u iemand aansprakelijk. De beschuldigde persoon, en/of een vertegenwoordiger van de instelling of pleegzorgorganisatie, heeft ook een rol in deze regeling. Beide partijen krijgen de kans om hun verhaal te vertellen. Om een beroep te doen op het Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik dient u dit aanvraagformulier in te vullen, te ondertekenen en samen met een kopie van uw identiteitsbewijs en van bewijsstukken op te sturen naar het Schadefonds Geweldsmisdrijven. U kunt daarvoor gebruik maken van de retourenvelop. Melding bij commissie Samson Wellicht heeft u bij de commissie Samson een melding gedaan van het seksuele misbruik. Als u beschikt over een kopie van uw melding, dan kunt u deze meesturen met uw aanvraag. U hoeft dan niet meer alle vragen over wat er gebeurd is op dit formulier volledig in te vullen. Beschikt u niet over een kopie van uw melding, dan kunt u het Schadefonds machtigen uw melding op te vragen. Hiervoor vult u de machtiging in op het aanvraagformulier. U kunt er natuurlijk ook voor kiezen de vragen opnieuw te beantwoorden. Uw melding bij de commissie Samson is ook een vorm van steunbewijs. Nadat u uw aanvraagformulier heeft opgestuurd naar het Schadefonds, ontvangt u binnen enkele dagen een ontvangstbevestiging. Hierin staat meer informatie over hoe het verder gaat met uw aanvraag. juli 2013 Steunbewijs bij uw aanvraag U moet enig steunbewijs leveren van het misbruik. Voorbeelden van dergelijk steunbewijs zijn: Bewijs van plaatsing in de instelling of het pleeggezin; Aangifte of melding bij politie; Melding bij commissie Samson; Verklaring van getuigen; Verklaring van familie, vrienden of huisarts, die op de hoogte waren van het misbruik; Verklaring van andere slachtoffers; Medische informatie waaruit het misbruik blijkt, zoals van een psycholoog of huisarts. U kunt het steunbewijs opvragen bij de betreffende organisatie als u hier nog niet over beschikt. Hulp nodig? Heeft u hulp nodig bij het invullen van het formulier? Een medewerker van Slachtofferhulp Nederland kan u daarbij vanaf 2 september 2013 ondersteunen. Met vragen kunt u terecht bij het Schadefonds Geweldsmisdrijven, via en info@schadefonds.nl.

2 1 Slachtoffer 1.1 Achternaam Hier vult u de gegevens in van degene voor wie de aanvraag wordt gedaan m v 1.2 Voorna(a)m(en) 1.3 Geboortedatum 1.4 Straat en huisnummer 1.5 Postcode en woonplaats 1.6 Telefoonnummer(s) Burgerservicenummer (BSN) Stuur mee (verplicht): Kopie identiteitsbewijs slachtoffer Op welk bankrekeningnummer kunnen wij een eventuele uitkering overboeken? 1.9 Bankrekeningnummer 1.10 Ten name van 2 Vertegenwoordiger 2.1 Voorletters en achternaam Als het slachtoffer minderjarig is of onder curatele staat, moet hij/zij vertegenwoordigd worden door een ouder, voogd of curator m v 2.2 Straat en huisnummer 2.3 Postcode en woonplaats 2.4 Telefoonnummer(s) Burgerservicenummer (BSN) Stuur mee als ouder (verplicht): Kopie identiteitsbewijs ouder of Stuur mee als voogd/curator (verplicht): Kopie identiteitsbewijs + beschikking voogd/curator 3 Gemachtigde Wilt of kunt u zelf niet optreden in de aanvraagprocedure, dan kunt u iemand machtigen (bijvoorbeeld een familielid, advocaat of medewerker van Slachtofferhulp Nederland). Alle correspondentie verloopt dan via deze persoon. 3.1 Voorletters en achternaam 3.2 Naam bureau/kantoor (indien van toepassing) 3.3 Straat en huisnummer m v 3.4 Postcode en woonplaats 3.5 Telefoonnummer(s) 3.6 Blad 1 van 4

3 4 Gegevens seksueel misbruik Melding bij commissie Samson Als u een melding heeft gedaan bij de commissie Samson, dan hoeft u wellicht niet opnieuw te vertellen wat u is overkomen. Een melding bij de commissie Samson is niet noodzakelijk voor het indienen van een aanvraag voor het Statuut. 4.1 Heeft u bij de commissie Samson een officiële melding gemaakt van het seksueel misbruik? 4.2 Geeft u toestemming voor het opvragen van uw melding? Nee Ja Als u een afschrift heeft van uw melding bij de commissie Samson, dan zouden we deze graag ontvangen. Als u wel een melding heeft gemaakt, maar u hier geen afschrift van heeft, dan kan het Schadefonds uw melding met uw toestemming opvragen bij het archief van de commissie Samson. Als u het Schadefonds machtigt om uw melding bij de commissie Samson op te vragen of uw melding zelf toestuurt, hoeft u de vragen 4.2a t/m 4.2e niet te beantwoorden. U vult alleen de informatie in die niet in de melding bij commissie Samson is opgenomen. Ja, ik machtig het Schadefonds Geweldsmisdrijven om mijn melding van seksueel misbruik bij het archief van de commissie Samson op te vragen. Naam Datum Handtekening Nee, ik machtig het Schadefonds Geweldsmisdrijven NIET om mijn melding van seksueel misbruik bij het archief van de commissie Samson op te vragen. 4.2a Welke seksuele handeling hebben plaatsgevonden in de instelling of het pleeggezin? Wat was de aard van de seksuele handelingen? Bijvoorbeeld verbaal of nonverbaal, betasten, penetratie. 4.2b Wie heeft deze handelingen gepleegd? 4.2c Hoe vaak heeft het seksueel misbruik plaatsgevonden? 4.2d In welke periode/op welke datum heeft het seksueel misbruik plaatsgevonden? 4.2e Was de instelling of pleegzorgorganisatie op de hoogte van het misbruik? Zo ja, zijn er maatregelen genomen tegen het misbruik? 4.2f Wat voor invloed heeft het misbruik gehad op uw verdere leven? Als u te weinig schrijfruimte heeft, schrijf uw aanvullingen dan op de achterzijde van dit formulier. Stuur mee (indien aanwezig): bewijsstukken van het seksueel misbruik. Bewijsstukken zijn bijvoorbeeld verklaringen van getuigen, verklaringen van naasten die over het seksueel misbruik hebben gehoord, aangifte of melding bij de politie, medische rapportages van arts of psycholoog, etc. 5 Gegevens jeugdzorginstelling of pleeggezin 5.1 Waar heeft het seksueel misbruik plaatsgevonden? in een instelling in een pleeggezin 5.2 Naam jeugdzorginstelling of pleegzorgorganisatie/pleeggezin 5.3 Adres Stuur mee (indien aanwezig): bewijsstukken van uw plaatsing in de instelling of het pleeggezin Het Schadefonds zal een afschrift van uw aanvraag en bijlagen naar de instelling sturen. Uw persoonsgegevens zijn op dit afschrift niet zichtbaar. De instelling kan vervolgens inhoudelijk op uw aanvraag reageren. Blad 2 van 4

4 6 Gegevens beschuldigde 6.1 Achternaam m v 6.2 Voorna(a)m(en) 6.3 Geboortedatum 6.4 Relatie van beschuldigde tot aanvrager 6.5 Indien relevant: functie beschuldigde ten tijde van seksueel misbruik 6.6 Is de beschuldigde overleden Nee Ja Onbekend Als de beschuldigde nog in leven is, dan zal het Schadefonds hem/haar een afschrift zenden van uw aanvraag en bijlagen. Uw persoonsgegevens zijn op dit afschrift niet zichtbaar. De beschuldigde kan vervolgens inhoudelijk op uw verhaal reageren. Als er meer beschuldigden zijn, dan kunt u hun gegevens (naam/geboortedatum/relatie/functie/ wel of niet overleden) op de achterzijde van dit formulier vermelden. 7 Aangifte of melding bij de politie 7.1 Is er aangifte of melding gedaan bij de politie van het seksueel misbruik? 7.2 Plaats/gemeente aangifte of melding 7.3 Datum aangifte of melding Nee ga door naar vraag 8 Ja ga naar vraag Als de aangifte heeft geleid tot een strafzaak, wat is hiervan het parketnummer? Stuur mee (indien aanwezig): een kopie van de aangifte, melding en/of vonnis. 8 Gevolgen seksueel misbruik 8.1 Wat waren de psychische en/ of lichamelijke gevolgen van het seksueel misbruik voor het slachtoffer? Als u te weinig schrijfruimte heeft, schrijf uw aanvullingen dan op de achterzijde van dit formulier. Stuur mee (indien aanwezig): een kopie van rapportages van behandelaars (bijvoorbeeld van uw huisarts, arts of psycholoog). 9 Vergoeding 9.1 Heeft u schadevergoedingen ontvangen voor de geleden schade (bijvoorbeeld van de beschuldigde of een verzekering)? Nee ga door naar vraag 10 Ja ga naar vraag Van welke persoon of organisatie heeft u deze schadevergoeding ontvangen? 9.3 Welk bedrag heeft u ontvangen? Blad 3 van 4

5 9.4 Voor welke schade is dit ontvangen? 10 Gebruik informatie voor aanvragen van andere slachtoffers Uw aanvraag kan belangrijke informatie bevatten die het Schadefonds kan helpen om aanvragen van andere slachtoffers te behandelen. Daarnaast kunnen aanvragen van andere slachtoffers belangrijke informatie bevatten voor uw aanvraag. Wij willen u daarom vragen of we informatie uit uw aanvraag op een vertrouwelijke manier mee mogen nemen in het behandelen van aanvragen van andere slachtoffers van seksueel misbruik. Op die manier is er voor u en voor de andere slachtoffers mogelijk meer kans op een toekenning. Geeft u hiervoor uw toestemming? Ja, ik machtig het Schadefonds Geweldsmisdrijven om informatie uit mijn aanvraag in te zetten voor de aanvragen van andere slachtoffers van seksueel misbruik. Naam Datum Handtekening Nee, ik machtig het Schadefonds Geweldsmisdrijven NIET om informatie uit mijn aanvraag in te zetten voor de aanvragen van andere slachtoffers van seksueel misbruik. 11 Ondertekening Als het slachtoffer of de nabestaande jonger is dan 18 jaar of onder curatele staat, dan ondertekent de ouder, voogd of curator Ik verklaar dat deze aanvraag naar waarheid is ingevuld en dat een kopie van het identiteitsbewijs en beschikbare bewijsstukken zijn bijgevoegd Datum en plaats 11.2 Voorletters en achternaam 11.3 Handtekening Blad 4 van 4

6 Aanvullingen Nr. vraag Als u in het formulier te weinig schrijfruimte heeft kunt u dit blad gebruiken om uw antwoord af te maken. Verwijs naar het nummer van de vraag waar het antwoord bij hoort. Aanvullingen