AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE Geachte ouder(s),

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2015 Geachte ouder(s), U heeft kinderopvang in verband met Sociaal Medische Indicatie nodig en u wilt een tegemoetkoming in de kosten hiervoor aanvragen bij Orionis Walcheren op basis van de verordening Wet kinderopvang van de gemeente Middelburg. Hieronder staat een overzicht van de stappen die u moet ondernemen. Stap 1 U vraagt bij uw kindercentrum, gastouderbureau of intermediaire organisatie een offerte op voor het aantal uren kinderopvang wat u nodig gaat hebben. Stap 2 U controleert deze offerte. Als u akkoord gaat, stuurt u deze, met het ingevulde en ondertekende aanvraagformulier (inclusief bijlagen) naar: Orionis Walcheren, Antwoordnummer 134, 4380 VB Vlissingen. U kunt het ook persoonlijk afleveren. Ons bezoekadres is Oostsouburgseweg 10 in Vlissingen. Op het aanvraagformulier staat aangegeven welke bewijsstukken u dient te overleggen. Stap 3 U ontvangt een beschikking van Orionis Walcheren. Bij toekenning wordt een voorlopige vaststelling van de vergoeding voor de kosten kinderopvang vermeld. Op de volgende pagina s vindt u het aanvraagformulier dat u moet invullen. Pagina 1 van 14

2 Met dit formulier kunt u bij Orionis Walcheren een tegemoetkoming aanvragen voor de kosten van kinderopvang als gevolg van een sociaal medische indicatie. Om de indicatie te kunnen vaststellen, kan advies gevraagd worden aan een (onafhankelijke) instantie. Bij het beoordelen van de aanvraag is ook de situatie van uw (eventuele) partner van belang. Voor hem/haar moet u dus ook gegevens invullen. 1. PERSOONLIJKE GEGEVENS Gegevens ouder Voorletter(s) en achternaam (voor gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam vermelden) Geslacht vrouw man Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum BSN-nummer Gegevens partner Heeft u een partner? Ja, vul deze vraag dan verder in Voorletter(s) en achternaam (voor gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam vermelden) Geslacht vrouw man Onderstaande gegevens alleen invullen als uw partner een ander adres heeft. Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum BSN-nummer BEPALING VAN DE DOELGROEP Als u en uw partner tot één van onderstaande doelgroepen behoren dan heeft u geen recht op een tegemoetkoming van Orionis Walcheren in verband met een sociaal/medische indicatie. Als u en uw partner tot één van de doelgroepen behoren dan kunt u (wellicht) een tegemoetkoming aanvragen bij de belastingdienst. Als u niet tot één van de doelgroepen behoort en als uw eventuele partner wel tot één van de doelgroepen behoort dan heeft u mogelijk wel recht op een tegemoetkoming in verband met een sociaal/medische indicatie. Pagina 2 van 14

3 Vul hieronder in welke doelgroep van toepassing is. DOELGROEPEN OUDER PARTNER U ontvangt een uitkering in het kader van de Participatiewet, IOAW/IOAZ of Anw én maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling. U bent jonger dan 18 jaar, volgt scholing of een opleiding en ontvangt algemene bijstand op grond van de Participatiewet of kan zo n uitkering ontvangen U bent jonger dan 27 jaar en maakt gebruik van een plan van aanpak. U bent een niet-uitkeringsgerechtigde en bent als werkzoekende geregistreerd bij het UWV WERKbedrijf én maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling U bent een nieuwkomer die een inburgeringsprogramma volgt U bent ingeschreven bij een school of onderwijsinstelling U heeft een inkomen uit arbeid, aangevuld met algemene bijstand op grond van de Participatiewet U ontvangt een WW-uitkering en maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling U bent arbeidsgehandicapte als bedoeld in de Wet op de (re)integratie arbeidsgehandicapten die gebruik maakt van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling van het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen U heeft inkomen uit betaalde arbeid U behoort niet tot één van de doelgroepen Bewijsstukken U dient de volgende bewijsstukken mee te sturen: 1. een door u en de instelling ondertekend exemplaar van het contract of de offerte van de instelling die de opvang gaat verzorgen (inclusief de prijsgegevens) 2. een kopie van een geldig Nederlands legitimatiebewijs (geen rijbewijs) 3. een verklaring waaruit de sociale en/of medische noodzaak blijkt 4. een bewijs van uw inkomsten (salarisstrook, uitkeringsspecificatie o.i.d.) Pagina 3 van 14

4 3. GEGEVENS KINDEREN EN OPVANGORGANISATIE Gegevens kind(eren) Vermeld de naam, geboortedatum en het BSN-nummer van het (de) kind(eren) waarvoor u een tegemoetkoming kosten kinderopvang sociaal medische indicatie aanvraagt. Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Voornamen, achternaam Geboortedatum Heeft u meer dan 4 kinderen, kruis dan dit hokje aan en vermeld hun gegevens in een bijlage bij dit formulier Gegevens kindercentrum of gastouderbureau Naam organisatie Postcode en plaats Contactpersoon Telefoonnummer worden uw kind of kinderen bij meer dan één kinderopvangorganisaties opgevangen, kruis dan dit hokje aan en vermeld de gegevens in een bijlage bij dit formulier. Periode en uren kinderopvang Voor welke periode heeft uw kinderopvang nodig? (aankruisen wat van toepassing is) Voor het gehele kalenderjaar (tot en met 31 december) Voor de volgende periode (vul dit in in onderstaande tabel) Periode Uren * Van Tot en met Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 *neem de gegevens over van het contract of de offerte van de kinderopvangorganisatie Pagina 4 van 14

5 4. VRAGEN OVER SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE Wat is de reden dat u en uw eventuele partner, niet zonder aanvullende opvang de zorg voor uw kind(eren) uit kunnen voeren.... Is kinderopvang noodzakelijk op advies van: 1. een medisch specialist ja nee Zo ja, naam medisch specialist 2. een hulpverlenende instantie ja nee Zo ja, naam hulpverlenende instantie N.B. Als u een verklaring van een hulpverlenende instantie heeft waaruit de sociale noodzaak blijkt, wilt u die dan met deze aanvraag insturen. Indien noodzakelijk vraagt Orionis Walcheren nader advies bij een instantie die beschikt over adequate deskundigheid. Bij een medische noodzaak wordt te allen tijde advies opgevraagd. Pagina 5 van 14

6 5. BETALING & MACHTIGING Betaling Indien u in aanmerking komt voor een tegemoetkoming voor de kosten van kinderopvang dan zal Orionis Walcheren maandelijks een voorschot uitbetalen. U kunt kiezen aan wie de tegemoetkoming wordt uitbetaald: aan uzelf of rechtstreeks aan de organisatie die de opvang verzorgt. Wij willen u er op wijzen dat het afgeven van een machtiging zowel voor u, voor de kinderopvangorganisatie als voor ons het eenvoudigst is. Wij regelen de financiën dan direct met de kinderopvangorganisatie. Aan wie moet de tegemoetkoming overgemaakt worden? Kinderopvangorganisatie Mijzelf, op rekeningnummer vul het machtigingsformulier hieronder in *********************************************************************************************************** Machtiging Als u onderstaand formulier invult en ondertekent, machtigt u ons de tegemoetkoming rechtstreeks te betalen aan de organisatie die de kinderopvang voor uw kind of kinderen verzorgt. Hierbij machtig ik Orionis Walcheren de tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang die ik van Orionis Walcheren ontvang, rechtstreeks te betalen aan: Naam kinderopvangorganisatie Postcode en plaats Bank/gironummer van instelling Datum Plaats Handtekening 6. ONDERTEKENING Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum Handtekening... Ondertekening van uw partner Datum Handtekening... Betrokkene(n) verklaart/verklaren ermee bekend te zijn, dat zijn/haar/hun gegevens door Orionis Walcheren op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen op grond van de Wet kinderopvang en kwaliteitseisen peuterspeelzalen (WKO) en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Tevens geeft u toestemming aan uw huisarts/specialist en/of hulpverlenende instantie uw gegevens te verstrekken aan Orionis Walcheren en/of adviserende instantie. Pagina 6 van 14

7 INFORMATIE WET KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE Wet kinderopvang De Wet kinderopvang stelt de ouder centraal en dat betekent voor u het volgende: U sluit zelf een contract met de kinderopvangorganisatie. Dat betekent dat in het contract in ieder geval de volgende gegevens zijn opgenomen: soort kinderopvang, de te betalen prijs per uur, naam, geboortedatum en adres van het kind, het aantal uren kinderopvang per kind per jaar en de duur van de overeenkomst. U bent (eind)verantwoordelijk voor het betalen van de rekening. Alleen formele opvang De kinderopvang moet plaatsvinden in een geregistreerd kindercentrum of gastouderopvang door een geregistreerd gastouderbureau als bedoeld in de Wet kinderopvang en kwaliteitseisen peuterspeelzalen (artikel 1.45). Kinderopvang door buren, familie of vrienden, peuterspeelzalen of overblijfmogelijkheden voor schoolgaande kinderen zijn geen formele vormen van opvang en vallen niet onder de Wet kinderopvang en kwaliteitseisen peuterspeelzalen. Vanaf 2010 is het voor gastouders verplicht om opgenomen te zijn in het Kinderopvangregister van de gemeente. Aanmelding dient dan ook plaats te vinden bij de desbetreffende gemeente. Gemeentelijke tegemoetkoming: hoogte gezinsinkomen Orionis Walcheren betaalt de volledige kosten van kinderopvang als sprake is van een sociaal medische indicatie en het totale netto gezinsinkomen per maand lager is dan 300,-- boven de van toepassing zijnde bijstandsnorm. Als het totale netto gezinsinkomen per maand hoger is dan 300,-- boven de van toepassing zijnde bijstandsuitkering moet een eigen bijdrage betaald worden van 6% van de kosten kinderopvang. Gemeentelijke tegemoetkoming: hoogte maximum bedrag Voor het vaststellen van de hoogte van de tegemoetkoming wordt rekening gehouden met maximum bedragen per uur voor de kosten van kinderopvang. OPVANGINSTELLING SOORT OPVANG MAXIMUM UURTARIEF Kindercentrum Dagopvang 6,84 Buitenschoolse opvang (BSO) 6,84 Gastouderopvang Dagopvang 5,48 Buitenschoolse opvang (BSO) 5,48 Is het uurtarief hoger dan het voor u geldende tarief (zie tabel), dan moet u het verschil zelf betalen. De tegemoetkoming wordt berekend aan de hand van de overgelegde offerte/factuur en het totale netto-inkomen per maand. U kunt per maand voor maximaal 230 opvanguren kinderopvangtoeslag krijgen. Dit maximum geldt voor elke vorm van kinderopvang. Meer weten? Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap Pagina 7 van 14

8 Belastingdienst pvangtoeslag/kinderopvangtoeslag_2015/kinderopvangtoeslag_nieuw_in_2015\ Pagina 8 van 14

9 WIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2015 Geachte ouder(s), U heeft kinderopvang in verband met Sociaal Medische Indicatie op basis van de verordening Wet kinderopvang van de gemeente Middelburg en u wilt een wijziging hiervoor doorgeven aan Orionis Walcheren. Hieronder staat een overzicht van de stappen die u moet ondernemen. Stap 1 U vult het bijgevoegde wijzigingsformulier in voor het doorgeven van één of meerdere wijzigingen m.b.t. de bijdrage in de kosten kinderopvang via Orionis Walcheren. Stap 2 Stuur het ingevulde en ondertekende formulier (inclusief bijlagen) naar Orionis Walcheren, Antwoordnummer 134, 4380 VB Vlissingen. U kunt het ook persoonlijk afleveren. Ons bezoekadres is Oostsouburgseweg 10 te Vlissingen. Op het formulier staat aangegeven welke bewijsstukken u dient te overleggen. Stap 3 U ontvangt een beschikking van Orionis Walcheren. Bij toekenning wordt een voorlopige vaststelling van de vergoeding voor de kosten kinderopvang vermeld. Op de volgende pagina s vindt u het wijzigingsformulier dat u moet invullen. Met dit formulier kunt u aan Orionis Walcheren één of meerdere wijzigingen doorgeven m.b.t. de kosten van kinderopvang als gevolg van een sociaal medische indicatie. Pagina 9 van 14

10 WELKE WIJZIGING(EN) WILT U DOORGEVEN? In onderstaande tabel kunt u aangeven welke wijzigingen u wilt doorgeven. In de eerste kolom kruist u aan welke wijziging(en) voor u van toepassing is (zijn). In de laatste kolom staat vermeld welke onderdelen van het formulier u vervolgens moet invullen. Wijziging In te vullen onderdelen De doelgroep van mij of mijn partner is gewijzigd Mijn kinderen maken gebruik van een ander soort opvang Het aantal uren opvang is gewijzigd Er is een wijziging in mijn sociaal medische situatie Anders, nl.. 1. PERSOONLIJKE GEGEVENS Gegevens ouder Voorletter(s) en achternaam (voor gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam vermelden) Geslacht vrouw man Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum BSN-nummer Gegevens partner Heeft u een partner? Ja, vul deze vraag dan verder in Voorletter(s) en achternaam (voor gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam vermelden) Geslacht vrouw man Onderstaande gegevens alleen invullen als uw partner een ander adres heeft. Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum BSN-nummer 2. DOELGROEP GEWIJZIGD Als u en uw partner tot één van onderstaande doelgroepen behoren dan heeft u geen recht op een tegemoetkoming van Orionis Walcheren in verband met een sociaal/medische indicatie. Als u en uw partner tot één van de doelgroepen behoren dan kunt u (wellicht) een tegemoetkoming aanvragen bij de belastingdienst. Als u niet tot één van de doelgroepen behoort en als uw eventuele partner wel tot één van de doelgroepen behoort dan heeft u mogelijk wel recht op een tegemoetkoming in verband met een sociaal/medische indicatie. Pagina 10 van 14

11 Vul hieronder in welke doelgroep van toepassing is. DOELGROEPEN OUDER PARTNER U ontvangt een uitkering in het kader van de Participatiewet, IOAW/IOAZ of Anw én maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling. U bent jonger dan 18 jaar, volgt scholing of een opleiding en ontvangt algemene bijstand op grond van de Participatiewet of kan zo n uitkering ontvangen U bent jonger dan 27 jaar en maakt gebruik van een plan van aanpak. U bent een niet-uitkeringsgerechtigde en bent als werkzoekende geregistreerd bij het UWV WERKbedrijf én maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling U bent een nieuwkomer die een inburgeringsprogramma volgt U bent ingeschreven bij een school of onderwijsinstelling U heeft een inkomen uit arbeid, aangevuld met algemene bijstand op grond van de Participatiewet U ontvangt een WW-uitkering en maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling U bent arbeidsgehandicapte als bedoeld in de Wet op de (re)integratie arbeidsgehandicapten die gebruik maakt van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling van het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen U heeft inkomen uit betaalde arbeid U behoort niet tot één van de doelgroepen Pagina 11 van 14

12 3. GEGEVENS KINDEREN EN OPVANGORGANISATIE Gegevens kind(eren) Vermeld de naam, geboortedatum en het BSN-nummer van het (de) kind(eren) waarvoor u een tegemoetkoming kosten kinderopvang sociaal medische indicatie aanvraagt. Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Voornamen, achternaam Geboortedatum Heeft u meer dan 4 kinderen, kruis dan dit hokje aan en vermeld hun gegevens in een bijlage bij dit formulier Gegevens kindercentrum of gastouderbureau Naam organisatie Postcode en plaats Contactpersoon Telefoonnummer worden uw kind of kinderen bij meer dan één kinderopvangorganisaties opgevangen, kruis dan dit hokje aan en vermeld de gegevens in een bijlage bij dit formulier. Periode en uren kinderopvang Voor welke periode heeft uw kinderopvang nodig? (aankruisen wat van toepassing is) Voor het gehele kalenderjaar (tot en met 31 december) Voor de volgende periode (vul dit in in onderstaande tabel) Periode Uren * Van Tot en met Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 *neem de gegevens over van het contract of de offerte van de kinderopvangorganisatie Pagina 12 van 14

13 4. VRAGEN OVER SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE Wat is de reden dat u en uw eventuele partner, niet zonder aanvullende opvang de zorg voor uw kind(eren) uit kunnen voeren.... Is kinderopvang noodzakelijk op advies van: 2. een medisch specialist ja nee Zo ja, naam medisch specialist 2. een hulpverlenende instantie ja nee Zo ja, naam hulpverlenende instantie N.B. Als u een verklaring van een hulpverlenende instantie heeft waaruit de sociale noodzaak blijkt, wilt u die dan met deze aanvraag insturen. Indien noodzakelijk vraagt Orionis Walcheren nader advies bij een instantie die beschikt over adequate deskundigheid. Bij een medische noodzaak wordt te allen tijde advies opgevraagd. Pagina 13 van 14

14 5. BETALING & MACHTIGING Betaling Indien u in aanmerking komt voor een tegemoetkoming voor de kosten van kinderopvang dan zal Orionis Walcheren maandelijks een voorschot uitbetalen. U kunt kiezen aan wie de tegemoetkoming wordt uitbetaald: aan uzelf of rechtstreeks aan de organisatie die de opvang verzorgt. Wij willen u er op wijzen dat het afgeven van een machtiging zowel voor u, voor de kinderopvangorganisatie als voor ons het eenvoudigst is. Wij regelen de financiën dan direct met de kinderopvangorganisatie. Aan wie moet de tegemoetkoming overgemaakt worden? Kinderopvangorganisatie Mijzelf, op rekeningnummer vul het machtigingsformulier hieronder in *********************************************************************************************************** Machtiging Als u onderstaand formulier invult en ondertekent, machtigt u ons de tegemoetkoming rechtstreeks te betalen aan de organisatie die de kinderopvang voor uw kind of kinderen verzorgt. Hierbij machtig ik Orionis Walcheren de tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang die ik van Orionis Walcheren ontvang, rechtstreeks te betalen aan: Naam kinderopvangorganisatie Postcode en plaats Bank/gironummer van instelling Datum Plaats Handtekening 6. ONDERTEKENING Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum Handtekening... Ondertekening van uw partner Datum Handtekening... Betrokkene(n) verklaart/verklaren ermee bekend te zijn, dat zijn/haar/hun gegevens door Orionis Walcheren op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen op grond van de Wet kinderopvang en kwaliteitseisen peuterspeelzalen (WKO) en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Tevens geeft u toestemming aan uw huisarts/specialist en/of hulpverlenende instantie uw gegevens te verstrekken aan Orionis Walcheren en/of adviserende instantie. Pagina 14 van 14