AANVRAAG TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE

Transcriptie

1 AANVRAAG TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE Waarom dit formulier Met dit formulier kunt u een tegemoetkoming aanvragen in de kosten van kinderopvang op sociaal-medische gronden. Deze tegemoetkoming vraagt u aan op grond van de Verordening en Nadere regelgeving Kinderopvang 2013 RDWI. Hooflijnen van de Verordening en Nadere regelgeving Kinderopvang 2013 RDWI: Nadere regelgeving Kinderopvang 2013 RDWI KRH is een aantal zaken vastgesteld: - er wordt alleen een tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang verstrekt als er niet anders dan met reguliere kinderopvang in de noodzaak kan worden voorzien (artikel 3 lid 1 Verordening kinderopvang 2013 RDWI KRH); - er wordt een tegemoetkoming voor maximaal 16 uur per week verstrekt (Nadere regelgeving); - er wordt een tegemoetkoming voor maximaal drie maanden versterkt (artikel 5 lid 3 Nadere regelgeving Kinderopvang 2013 RDWI KRH); - er wordt een inkomensafhankelijke eigen bijdrage op de tegemoetkoming in minder gebracht (artikel 3 lid 2 onder a Verordening kinderopvang 2013 RDWI KRH). Inleveren Stuur dit formulier, voorzien van uw handtekening en de gevraagde bewijsstukken naar: RSD Kromme Rijn Heuvelrug Afdeling Werk / Kinderopvang Postbus AA ZEIST Of mail naar: kinderopvang@rsdkrh.nl. 1. Gegevens aanvrager Voorletters en achternaam*: Straat en huisnummer: Postcode en plaats: Telefoon: adres: Geboortedatum: man vrouw BSN: * voor gehuwden: vult u ook uw eigen naam in. blad 1 van 6

2 2. Heeft u een partner (echtgenoot, geregistreerd partner of huisgenoot)? nee ga door naar vraag 4 vul gegevens partner in 3. Gegevens partner Voorletters en achternaam: Straat en huisnummer: Postcode en plaats: Telefoon privé: adres: Geboortedatum: man vrouw BSN: * voor gehuwden: vult u ook uw eigen naam in. 4. Bepaling van de doelgroep Geef in onderstaande tabel aan of u en uw eventuele partner behoren tot één van genoemde doelgroepen. Indien u én uw eventuele partner behoren tot één van de doelgroepen heeft u recht op kinderopvangtoeslag van de Belastingdienst en hoeft u dit formulier niet verder in te vullen. Uw aanvraag zal dan namelijk worden afgewezen, omdat er sprake is van een voorliggende voorziening. U kunt wel een aanvraag voor kinderopvangtoeslag doen bij de Belastingdienst. Doelgroepen Aanvrager Partner U bent in dienst bij een werkgever, werkt zonder vergoeding mee in de zaak van uw partner, heeft winst uit onderneming, heeft winst uit andere werkzaamheden U volgt een traject naar werk en ontvangt bijstand of een uitkering op basis van de WW, WAO, WIA, Wajong, WAZ, IOAW, IOAZ, Zw of ANW U ontvangt geen uitkering, maar staat wel als werkzoekende ingeschreven bij het UWV U volgt een opleiding U bent jonger dan 18, ontvangt bijstand en volgt een opleiding U volgt verplicht een inburgeringscursus bij een gecertificeerde instelling Geen van bovenstaande doelgroepen blad 2 van 6

3 5. Ontvangt u kinderbijslag of een pleegouderbijdrage voor uw kind of onderhoudt u uw kind in belangrijke mate? nee dit heeft gevolgen voor uw eventuele tegemoetkoming 6. Woont uw kind op hetzelfde adres als u? nee dit heeft gevolgen voor uw eventuele tegemoetkoming 7. Bent u co-ouder? nee dit heeft gevolgen voor uw eventuele tegemoetkoming 8. Gegevens kinderen Vermeld in onderstaande tabel de naam, geboortedatum en het BSN van het kind of de kinderen waarvoor u een tegemoetkoming kosten kinderopvang aanvraagt. Voorna(a)m(en) Achternaam Geboortedatum BSN Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Kind 5 9. Gegevens kinderopvang Vul in onderstaande tabel per kind de periode, het aantal uur (per maand) en het uurtarief in waarover u een aanvraag doet, alsmede de kinderopvanginstelling met bijbehorend LRK-nummer waar u kinderopvang afneemt. Van Tot Aantal uur Uurtarief Kinderopvanginstelling LRK-nummer Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Kind 5 blad 3 van 6

4 10. Omschrijving sociaal-medische beperkingen/noodzaak tot kinderopvang 11. Voorliggende voorzieningen en alternatieve mogelijkheden Voorliggende voorzieningen en alternatieve mogelijkheden Ja Nee Kunt u voor de opvang gebruik maken van peuterspeelzaal? Kunt u voor de opvang gebruik maken van VVE-opvang? Kunt u of kan uw partner ouderschapsverlof opnemen? Kunt u of kan uw partner zorgverlof opnemen? Kunt u of kan uw partner minder gaan werken of gaan werken onder schooltijd? Kunt u opvang regelen binnen uw eigen netwerk? Kunt u voor de opvang gebruik maken van vrijwilligers? 12. Betrokken instanties Geef in onderstaande tabel aan welke instanties betrokken zijn. blad 4 van 6

5 Betrokken instanties Ja Nee Centrum voor Jeugd en Gezin Sociaal Team 13. Wilt u dat de tegemoetkoming rechtstreeks wordt uitbetaald aan de kinderopvanginstelling? De tegemoetkoming kan alleen rechtstreeks aan de kinderopvanginstelling worden uitbetaald als ook de kinderopvangtoeslag van de Belastingdienst rechtstreeks aan de kinderopvanginstelling wordt uitbetaald. Dit is mogelijk als de betreffende kinderopvanginstelling een convenant heeft gesloten met de Belastingdienst. nee 14. Machtigt u de RSD informatie in te winnen bij andere instanties, zoals de kinderopvanginstelling of Belastingdienst? nee 15. Ondertekening Ik verklaar dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld. Datum: Handtekening: Ondertekening partner Datum: Handtekening: blad 5 van 6

6 U dient de volgende bewijsstukken bij te voegen uzelf Partner Kopie van de offerte of het contract met de kinderopvanginstelling Kopie schriftelijke onderbouwing van huisarts of specialist m.b.t. uw beperking(en) Kopie laatste jaaropgaaf/jaaropgaven Kopie legitimatiebewijs Kopie bank- of giropas In te vullen door consulent kinderopvang RSD: Cliëntnummer:.. blad 6 van 6