Aanvraagformulier Tegemoetkoming Bijzondere Kosten

Transcriptie

1 Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Tegemoetkoming Bijzondere Kosten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burgerservice nummer Identiteitsbewijs Burgerlijke staat, woonsituatie, samenstelling huishouden en gezinsinkomen Burgerlijke staat Woonsituatie Ongehuwd Gescheiden Huurwoning Inwonend Gehuwd / geregistreerd partnerschap Weduwe / weduwnaar Koopwoning Anders,.. Met wie woont u in de woning Achternaam en voorletters Burgerservice nummer Geb. datum Relatie partner, kind of anders

2 2. Voor welke kosten vraagt u de Tegemoetkoming Bijzondere Kosten aan? Hieronder dient u te vermelden voor wie en voor welke kosten u een vergoeding wilt ontvangen. Per persoon dient u het totaalbedrag van de gemaakte kosten, of de kosten die u nog gaat maken te vermelden. Stuur een bewijsstuk van de kosten en de eventuele vergoeding van de voorliggende voorziening mee. Naam gezinslid Soort kosten Hoogte kosten Vergoeding voorliggende voorziening 1 Toelichting 3. Ziektekostenverzekering Als u een tegemoetkoming aanvraagt voor medische kosten vul dan onderstaand schema in. Stuur een kopie van de polis van de ziektekostenverzekering mee. Naam gezinslid Naam verzekeringsmaatschappij Polisnummer Aanvullend verzekerd Tandartskosten verzekering 4. Inkomen Vul onderstaand het inkomen van u en uw eventuele partner in. Bewijsstukken meesturen. Achternaam en voorletters Naam werkgever / uitkerende instantie / belastingdienst etc. Netto 2 inkomen p.m. 1 Een voorbeeld van een vergoeding van een voorliggende voorziening is een vergoeding van de ziektekostenverzekering voor uw ziektekosten. 2 Onder inkomen wordt verstaan: inkomen uit arbeid, beroep, uitkering, alimentatie, studiefinanciering, heffingskortingen van de belastingdienst etc. per maand. Bewijsstukken van inkomsten bijvoegen.

3 5. Vermogen Om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming mag u slechts over een beperkt vermogen beschikken. Onder vermogen wordt o.a. verstaan het saldo van uw bank- en girorekeningen, spaarrekeningen, levensverzekeringen, aandelen, de waarde van uw eigen woning en de waarde van uw auto. Vul onderstaand alle bank-, giro en spaarrekeningen in van u, uw eventuele partner en uw minderjarige kinderen. Vul in het schema ook de gegevens van andere vermogensbestanddelen in. Bewijsstukken meesturen. Rekening / polisnummer Ten name van Saldo (heden) Datum afschrift Contant Totaal 5B. Auto/motor/caravan/boot Een auto, motor, caravan en/of boot wordt voor een deel tot het vermogen gerekend. Indien u en/of uw eventuele partner een auto, motor, caravan en/of boot bezit, dan dient u hieronder de gegevens te vermelden (kopie van kenteken / registratiebewijs meesturen). Soort Merk Type

4 5C. Schulden Als u en/of uw eventuele partner schulden hebben worden deze soms in mindering gebracht op uw vermogen. Tot schulden worden gerekend: leningen bij banken en financieringsinstellingen, postorderbedrijven, openstaande nota's etc. Als u wilt dat uw schulden in mindering worden gebracht op uw vermogen, dient u onderstaand de gegevens van uw schulden te vermelden (bewijsstukken meesturen). Naam schuldeiser Startdatum schuld Terugbetalings -verplichting Oorspronkelijk bedrag Aflossing p.m. Restant schuld Nee / Ja Nee / Ja Nee / Ja Nee / Ja Nee / Ja 5D. Eigen woning Bezit(ten) u en/of uw eventuele partner een eigen woning of ander onroerend goed? Ja Neem contact op met Loket Altena om te overleggen of het indienen van een aanvraag zinvol is in uw situatie. Nee 6 Woonlasten Betaalt u woonlasten? Nee, ga verder naar vraag 7 Ja Bedrag per maand zonder huurtoeslag. (bewijsstuk meesturen) Dit bedrag is huur kostgeld kamerhuur Ontvangt u huurtoeslag? Nee, ga verder naar vraag 7 Ja Bedrag per maand aan huurtoeslag. (bewijsstuk meesturen)

5 7. Aanslag plaatselijke belastingen Moet u na aftrek van een eventuele bijdrage op grond van de kwijtscheldingsregeling een bedrag aan plaatselijke belasting betalen? Nee, ga verder naar vraag 8 Ja, vul dan onderstaand schema in. Stuur een bewijsstuk van de aanslag en de eventuele bijdrage op grond van de kwijtscheldingregeling mee. Bedrag van de aanslag Bijdrage op grond van de kwijtscheldingsregeling 8. Op welk bank- of gironummer moet de toe te kennen bijdrage worden overgemaakt? Rekeningnummer Ten name van 9. Verklaring Ik geef Loket Altena toestemming om de verstrekte gegevens te controleren bij de daarvoor geëigende instanties en om de gegevens op te nemen in een persoonsregistratie. Een betaling op basis van onjuist verstrekte informatie wordt teruggevorderd. Als u zich niet aan de inlichtingenplicht hebt gehouden, kunt u ook nog een boete krijgen. Ondergetekenden verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Ondertekening Plaats Datum Handtekening Uzelf Partner